動脈夾閉術與血管栓塞術對蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響

鄧國敏 李忠

445700湖北省來鳳縣人民醫院神經外科

動脈夾閉術與血管栓塞術對蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響

鄧國敏 李忠

445700湖北省來鳳縣人民醫院神經外科

目的：探討動脈夾閉術與血管栓塞術對蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響。方法：收治蛛網膜下腔出血患者118例，隨機分為兩組，分別采用動脈夾閉術和血管栓塞術治療，比較兩組治療效果。結果：動脈夾閉組100.0%出現腦血管痙攣，75.0%為癥狀性痙攣，栓塞組87.1%出現腦血管痙攣，50.0%為癥狀性痙攣，兩組癥狀性腦血管痙攣差異有統計學意義(P＜0.05)。Fisher評分與Hunt和Hess分級與蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣具有相關性(P＜0.05)。結論：與動脈夾閉術相比，血管栓塞術能降低蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣的發生率，Fisher評分與Hunt和Hess分級是腦血管痙攣的獨立危險預測因子。

動脈夾閉術；血管栓塞術；蛛網膜；腦血管痙攣

蛛網膜下腔出血是一種常見的嚴重的腦血管意外事件，大部分由動脈瘤破裂引起，約占腦卒中的5%，因高死亡率和致殘率，成為威脅社會與家庭的重大疾病[1]。出血后的腦血管痙攣是最常發生的并發癥，可達50%～70%，即使經過治療，也仍有將近20%的患者最終死于腦血管痙攣[2]。因此降低出血后腦血管痙攣的發生率，預測其發生的危險因素是治療本病的重要環節。目前，臨床治療上主要有動脈夾閉術和血管栓塞術，兩種方法對于腦血管痙攣的影響一直存在爭論[3，4]。本文選取118例采用這兩種手術方式進行治療的患者進行回顧性分析，探討兩種手術方法對腦血管痙攣的影響，現報告如下。

資料與方法

2014年9月-2016年2月收治蛛網膜下腔出血患者118例，56例采用動脈夾閉術，前循環動脈瘤45例，后循環動脈瘤11例，多發性動脈瘤44例，單發性動脈瘤12例；62例采用血管栓塞術，前循環動脈瘤47例，后循環動脈瘤15例，多發性動脈瘤48例，單發性動脈瘤14例。兩組在性別、年齡、入院時間、動脈瘤位置、是否多發性等資料對比上，差異無統計學意義(P＞0.05)，栓塞組動脈瘤要大于夾閉組(P＜0.05)，見表1。

方法：患者入院后立即行頭部CT檢查，確診為蛛網膜下腔出血，并利用CTA對動脈瘤進行初步的檢查篩查。術前行全腦血管造影(DSA)明確診斷，由專立醫療小組對患者病情進行診斷評估，選擇相應治療方法，術后針對出現的腦血管痙攣，均采用相同的治療方式，均予以臥床、給氧、降壓、止痛、補液、監測生命體征，尼莫地平持續泵入，反復腰椎穿刺腰大池引流。每日進行至少1次的顱多普勒檢查。

觀察指標：①腦血管痙攣指標：大腦中動脈(MCA)和大腦前動脈(ACA)血流速度≥120cm/s，大腦后動脈(PCA)血流速度≥90cm/s可被診斷為腦血管痙攣，或DSA可以直接觀察到痙攣的動脈，其嚴重程度及癥狀性痙攣的診斷參照Topcuoglu等公布的TCD標準[5]。②Fisher分級：是評價CT觀察到的蛛網膜下腔出血量的指標，從未見血液到彌漫性蛛網膜下腔出血共分為4級，Fisher分級越高，代表病情越嚴重。③Hunt和Hess分級：是評價動脈瘤的常用指標，從患者無癥狀到深昏迷瀕死狀態共分為5級，級別越高，代表病情越嚴重。

統計學方法：采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，Logistic回歸分析影響獨立預測因素。P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 兩組一般情況對比(±s)

表1 兩組一般情況對比(±s)

組別 性別(n) 平均年齡(歲) 入院時間(d) 動脈瘤大小(mm)男女夾閉組 31 25 47.21±9.45 3.57±2.48 9.48±4.73栓塞組 35 27 48.35±8.74 4.18±1.96 11.32±5.17

結果

兩組術后腦血管痙攣情況對比：動脈夾閉組100.0%出現了腦血管痙攣，75.0%癥狀性痙攣。栓塞組87.1%出現腦血管痙攣，50.0%癥狀性痙攣。兩組在癥狀性腦血管痙攣的對比上，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明血管栓塞術相比于動脈夾閉術，能降低血管痙攣及癥狀性痙攣的發生率，見表2。

Fisher分級、Hunt和Hess分級對出血后腦血管痙攣的預測價值。Fisher分級≥Ⅲ級與Hunt和Hess分級≥Ⅳ級與蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣具有相關性(P＜0.05)，是作為出血后腦血管痙攣的獨立危險預測因素，見表3。

表2 兩組術后腦血管痙攣情況對比

表3 Fisher分級、Hunt和Hess與CVA預后的關系

討論

蛛網膜下腔出血后，由于腦血管受損，往往引起腦血管痙攣，其痙攣程度也可以反映出血管損傷的程度。對于蛛網膜下腔出血且伴有腦室內出血患者，為了達到向外引流和開顱減壓的作用，主要行動脈瘤頸夾閉術，可有效清除局部出血，防止再出血。但由于疾病本身因素，夾閉組的Fisher分級往往較高，且手術涉及解剖范圍大，尤其是對于位置和形態較為復雜和特殊的動脈瘤，術中動脈瘤顯示困難或過多牽拉，容易發生血管損傷，加重腦血管痙攣。而對于瘤體較大的動脈瘤，往往采用血管栓塞的方法。目前在治療本病時，針對出血后的腦血管痙攣，動脈夾閉術與血管栓塞術是否存在差異仍存在著較大的爭議。多數研究認為栓塞組發生腦血管痙攣的風險較低，這可能與栓塞術降低了瘤體暴露、分離和塌陷等危險性。但在病死率上，兩種手術方式差異無統計學意義[6，7]。另外有研究認為，夾閉術可以縮短腦血管痙攣時間[8]。

在本研究中，我們按照Harrod[9]的研究結果，重復討論 Fisher分級和Hunt-Hess分級的預測價值，證實Fisher分級≥Ⅲ和Hunt-Hess分級≥Ⅳ的患者更易發生腦血管痙攣，可作為其獨立危險預測因子，是兩項重要的指標。對于治療方法，栓塞組與夾閉組比較，血管栓塞確實可以降低腦血管痙攣的發生風險，且降低癥狀性腦血管痙攣的比例，由于患者結局的部分不可統計性，本研究未對死亡率進行統計，兩種方法治療的優劣性仍值得進一步的探究。

[1]Connolly ES Jr,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American St roke Association[J].St roke,2012,43:1711-1737.

[2]Treggiari-Venzi MM,Suter PM,Romand JA. Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a problem of neurointensive care[J].Neurosurgery,2001,48:249-262.

[3]陳立朝,許民輝,楊東虹,等.血管內栓塞治療顱內動脈瘤并發癥的臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2007,29(16):1618-1620.

[4]Koivisto T,Vanninen R,Hurskainen H,et al. Outcomes of early endovascular versus surgicalt reatment of r upt ured cerebr al aneur ysms.Aprospective randomized study[J]. Stroke,2000,31:2369-2377.

[5]Topcuoglu MA,Pryor JC,Ogilvy CS,et al.Cerebral Vasospasm Following Subarachnoid Hemorrhage[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2002,4(5):373-384.

[6]張曉冬,吳海濤,孫曉川,等.夾閉和栓塞治療顱內動脈瘤對蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J].第三軍醫大學學報,2010,32 (19):2071-2074.

[7]張志,李愛民.栓塞與夾閉對動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響[J].臨床神經外科雜志,2012,9(3):170-171.

[8]邊立衡,趙性泉,王文娟.動脈瘤夾閉術可能縮短急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血相關腦血管痙攣持續時間[J].中國卒中雜志, 2015,10(6):461-468.

[9]Harrod CG,Bendok BR,Batjer HH.Prediction of cerebral vasospasm in patients presenting with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a review[J].Neurosurgery,2005,56:633.

陜西：外籍人員可免費接種一類疫苗

近日，陜西省衛生計生委印發《關于做好駐陜外籍人員預防接種工作的通知》提出，持有中國永久居留證的外籍人員享受中國公民同等待遇，由居住地預防接種門診免費提供一類疫苗接種服務，并按照預防接種工作規范進行管理。對于其他在陜外籍人員及其子女，按照自愿、自費的原則，由預防接種門診提供疫苗接種服務。

《通知》要求，一類疫苗和二類疫苗接種均實行首接負責制，凡來預防接種門診要求接種者，如遇到疫苗暫時缺貨，預防接種門診要登記接種需求，預約接種時間，提供便民服務。

隨著對外開放程度的不斷擴大，長期在陜西省工作的外籍人員越來越多，出臺此政策旨在為在陜外籍人員提供及時、便捷的預防接種服務。

(據www.news.cn)

Effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage

Deng Guomin,Li Zhong
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Laifeng County,Hubei Province 445700

Objective:To explore the effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Methods:118 cases of subarachnoid hemorrhage were selected.They were randomly divided into two groups.The two groups were treated with arterial clipping operation and vascular embolization operation respectively.We compared the treatment effect of two groups.Results:In the arterial clipping group,100.0%of patients had cerebral vasospasm,and 75.0%were symptomatic cerebral vasospasm.In the vascular embolization,87.1%of patients had cerebral vasospasm,and 50.0%were symptomatic cerebral vasospasm.There was significant difference between groups in symptomatic cerebral vasospasm(P＜0.05).Fisher score,Hunt and Hess grade were correlated with cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage(P＜0.05).Conclusion:Compared with arterial clipping operation,vascular embolization operation can reduce the incidence of cerebral vasospasm and symptomatic cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Fisher score,Hunt and Hess classification were independent predictors of cerebral vasospasm.

Arterial clipping operation;Vascular embolization operation;Subarachnoid;Cerebral vasospasm

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.3