右美托咪定在重型顱腦損傷術后患者治療中的療效分析

張磊 陳漢明 張友華

545006廣西柳州市人民醫院重癥醫學科

右美托咪定在重型顱腦損傷術后患者治療中的療效分析

張磊 陳漢明 張友華

545006廣西柳州市人民醫院重癥醫學科

目的：探討右美托咪定在重型顱腦損傷術后患者治療中的臨床效果。方法：54例重型顱腦損傷患者隨機分為右美托咪定組和咪達唑侖組各27例，比較兩組患者顱內壓水平、達到目標鎮靜深度所需時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間、ICU住院時間以及不良反應發生率。結果：與咪達唑侖相比，右美托咪定可以降低顱內壓，縮短達到目標鎮靜深度所需時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及ICU住院時間，譫妄發生率降低，但低血壓、心動過緩發生率較高(P＜0.05)。結論：右美托咪定在重型顱腦損傷術后患者中療效滿意，能更好地控制顱內壓，更易喚醒，縮短機械通氣、ICU住院時間，譫妄的發生率低，但用藥期間應嚴密監測血壓及心率。

右美托咪定；咪達唑侖；重型顱腦損傷；鎮靜

重型顱腦損傷是神經外科急危重癥，傷后病情變化快，治療難度大，死亡率高，其繼發的全身炎性反應與病情的嚴重程度和預后密切相關[1]，且手術后因患者疼痛、躁動、血壓升高導致術后顱高壓也會嚴重影響患者預后。鎮靜、鎮痛治療可以減輕重型顱腦損傷患者應激反應，降低腦及全身氧耗，保護腦組織，改善預后。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，同時具有鎮靜、鎮痛作用，無呼吸抑制[2]，已被廣泛用于重癥監護室(ICU)[3-5]。為了探討右美托咪定的效果，現對我科收治的54例重型顱腦損傷術后患者分別給予右美托咪定和咪達唑侖治療，將兩者數據進行分析、對比、研究，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年12月收治術后帶氣管插管轉入ICU監護治療重型顱腦損傷患者54例，男26例，女28例，年齡26～72歲，體重51～79kg，格拉斯哥(GCS)昏迷評分9～12分，急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分7～15分，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[5]。所有患者轉入ICU后繼續呼吸機輔助呼吸，機械通氣時間6～24 h，術前均無精神類疾病，無合并心、肺、肝、腎等慢性疾病或復合創傷，術前、術后血流動力學穩定，術后未出現感染及臟器功能損害等并發癥。按隨機方法分為兩組：右美托咪定組和咪達唑侖組各27例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

方法：所有患者轉入ICU后均嚴密監測顱腦生命征、有創血壓及CVP，予機械通氣、芬太尼靜脈泵入鎮痛、脫水降顱壓、營養腦神經、止血、預防感染、護胃及對癥支持治療。均留置有腦室外引流管，按轉入ICU時、用藥后3 h、6 h、12 h、24 h 5個時間點測量顱內壓，動態觀察其變化。右美托咪定組患者在轉入后給予右美托咪定負荷劑量1 μg/kg微量泵靜脈泵入10min，再以0.2～0.7 μg/ (kg·h)靜脈泵入維持。咪達唑侖組給予負荷劑量0.06mg/kg靜脈泵入10min，再以0.08～0.10mg/(kg·h)靜脈泵入維持。采用Ramsay分級標準[7]，根據鎮靜深度調整用藥劑量，維持Ramsay評分3～4分，記錄達到目標鎮靜深度所需時間。當患者神志好轉、能服從指令動作、自主呼吸恢復、血流動力學穩定時，停用鎮靜藥物，進行撤離呼吸機前的評估，完成自主呼吸試驗，若患者可耐受，即按程序撤離呼吸機和拔除氣管插管，記錄各患者停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及ICU住院時間。在用藥過程中若患者出現收縮壓＜90mmHg或心率＞50次/min，立即停藥，如停藥后血壓、心率仍不提高，則采取相應的對癥處理。

觀察指標：觀察轉入ICU時、用藥后3 h、6 h、12 h、24 h顱內壓水平變化，記錄兩組患者達到目標鎮靜深度時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間、ICU住院時間以及低血壓、心動過緩和譫妄的發生率。

統計學方法：所有數據應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

兩組顱內壓水平比較：兩組患者在轉入ICU時顱內壓均升高，用藥3 h后有不同程度下降，但兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；右美托咪啶組在用藥后6 h、12 h、24 h顱內壓水平均較咪達唑侖組下降，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組鎮靜效果比較：右美托咪定組達到目標鎮靜深度時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間、ICU住院時間均短于咪達唑侖組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

兩組用藥不良反應比較：右美托咪定組低血壓、心動過緩的發生率高于咪達唑侖組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組需要藥物干預例數差異無統計學意義(P＞0.05)。右美托咪定組患者譫妄發生率以及持續時間低于咪達唑侖組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

討論

重型顱腦損傷是直接或間接暴力作用于頭部導致腦組織的創傷，傷后病情危重，常常伴有意識障礙、躁動、不配合檢查治療、人機對抗，增加了全身組織耗氧，加重氧債導致預后不良。且顱腦損傷患者本身因嚴重創傷引起強烈的應激反應，交感-腎上腺髓質系統劇烈興奮，大量炎性介質、細胞因子、兒茶酚胺類物質釋放入血，導致體內促炎及抗炎系統作用失衡，引起全身炎性反應綜合征(SIRS)[8]。各種炎性因子不僅可造成血腦屏障通透性增高，加重腦水腫及顱高壓，壓迫周圍腦組織及血管，造成繼發的缺血性腦損傷，還可以直接引起神經元細胞結構破壞、代謝紊亂從而功能喪失，同時，顱高壓也可興奮下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸，導致炎性物質進一步釋放，應激反應進一步加劇，造成腦細胞進一步損害，形成惡性循環，甚至可以引起心、肺、腎、肝、消化及血液系統等臟器損害，出現多臟器功能障礙綜合征危及生命。因此，應激后炎性反應被認為是導致顱腦損傷后出現繼發性腦損害的重要危險因素[9]。如何減少繼發性腦損害，保護正常腦細胞功能，是救治顱腦損傷的重點、難點[10]。對顱腦損傷術后患者及時采取有效的鎮靜治療，不僅可增加患者舒適感和對各種有創操作的耐受性，減少人機對抗，減少機體組織耗氧，而且可明顯減輕患者的應激反應，減少繼發性腦損害，明顯提高了救治的成功率[11]。

目前用于ICU的鎮靜藥種類較多，以苯二氮卓類藥物最常用，代表藥物是咪達唑侖，具有起效快、作用時間短、代謝快等特點，而且還可產生劑量相關的抗焦慮、催眠和順行性遺忘作用[12]，故常作為首選鎮靜藥物被廣泛用于臨床[13]。但是咪達唑侖負荷劑量可引起血壓下降，長時間使用還可導致藥物蓄積或誘導耐藥，從而延長機械通氣、拔管時間。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，作用于藍斑，而藍斑是負責調節睡眠與覺醒的腦干重要部位，該區域最多的就是α2腎上腺素受體，可產生具有擬睡眠狀態的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，無呼吸抑制，對血流動力學影響小，有助于及時脫機和拔除氣管插管，在ICU中使用也較多[14]。

ICU的理想鎮靜藥應具備下述要求：①鎮靜的同時可被喚醒，醒后可服從指令；②需同時具有鎮痛、抗焦慮的作用；③不容易產生藥物蓄積；④無呼吸抑制，不影響血流動力學；⑤不會引起惡心、嘔吐和便秘等不良反應。目前尚無任何一種鎮靜藥可以同時滿意上述要求。咪達唑侖和右美托咪定各有優劣，我們選擇了顱腦損傷術后轉入ICU、機械通氣時間＜24 h的患者進行隨機分組，全面地比較了咪達唑侖和右美托咪定在短時間鎮靜治療時的療效、安全性及不良反應情況，為神經外科及重癥醫學科醫師提供參考。

重型顱腦損傷后顱內出血、腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹均可導致顱高壓，從而引起不可逆性的繼發性腦損害，顱內壓的高低與重型顱腦損傷患者病情嚴重程度密切相關，是評估病情及預后的獨立因素[15]。本研究觀察到，右美托咪定組患者在用藥后各時間點顱內壓均較咪達唑侖組明顯降低，波動幅度小，提示右美托咪定有一定降低顱內壓的作用。在臨床療效方面，兩組患者均能達到理想的鎮靜效果，但是，右美托咪定組達到目標鎮靜深度的時間短于咪達唑侖組，并且停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及ICU入住時間也更短。由此可見，右美托咪定較咪達唑侖鎮靜效果更顯著，更適合短時間鎮靜。右美托咪定對心臟的作用是雙相的[16]，先是作用于外周血管平滑肌細胞突觸后α2受體[17]，引起血管收縮，血壓升高，這一作用很短暫，當藥物通過血腦屏障，作用于腦干藍斑核區域，降低循環中兒茶酚胺含量，抑制交感神經的同時增強迷走神經興奮，繼而導致血壓下降及心動過緩等[18]。研究中，右美托咪定組用藥后低血壓、心動過緩的發生率高于咪達唑侖組，但需要藥物干預的概率大致相當，提示即使治療中出現低血壓及心動過緩，經過適當的調整并不會影響整體治療效果[19]，用藥時需嚴密監測血壓及心率變化。重型顱腦損傷的患者因疼痛、躁動、缺氧、代謝紊亂、應激反應及機械通氣等因素，譫妄的發生率較高，而使用鎮靜藥，尤其是苯二氮卓類藥物，可增加譫妄的發生率，是重要的危險因素[20]，右美托咪定被認為可以用于減少和預防譫妄的發生，甚至可以用于治療譫妄[21]，本次研究也表明，右美托咪定較咪達唑侖能更好地降低譫妄的發生率和減少譫妄的持續時間。

綜上所述，通過此次研究，我們認為右美托咪定用于顱腦損傷術后患者療效顯著，可一定程度降低顱內壓，鎮靜深度易控制，停藥后易喚醒，更利于脫機、拔管，縮短機械通氣和ICU住院時間，譫妄發生率低，是一種較為理想的ICU鎮靜藥，值得臨床推廣應用，但需要警惕右美托咪定引起的低血壓和心動過緩，用藥時應嚴密監測。

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Curative effect analysis of dexmedetomidine in the treatment of severe traumatic brain injury after operation

Zhang Lei,Chen Hanming,Zhang Youhua
The Intensive Care Unit of Liuzhou City People's Hospital,Guangxi 545006

Objective:To explore the clinical effect of dexmedetomidine in the treatment of severe traumatic brain injury after operation.Methods:54 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into the dexmedetomidine group and the midazolam group with 27 cases in each.They were given postoperative sedation.The intracranial pressure level,time required to reach the target sedation depth,recovery time after drug withdrawal,mechanical ventilation time,ICU hospitalization time and adverse reaction rate were compared between groups.Results:Compared with midazolam,the dexmedetomidine could reduce the intracranial pressure,shorten the time required to reach the target sedation depth,recovery time after drug withdrawal,mechanical ventilation time and ICU hospitalization time,reduce the incidence rate of delirium,but the incidence rate of hypotension and bradycardia were higher(P＜0.05).Conclusion:Dexmedetomidine in the patients with severe traumatic brain injury after operation has satisfactory curative effect,better control the intracranial pressure,more easy to wake up,shorten the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time,and the incidence rate of delirium is low,but during the course of medication should closely monitor blood pressure and heart rate.

Dexmedetomidine;Midazolam;Severe traumatic brain injury;Sedation

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) GCS(分) APACHEⅡ(分)右美托咪定組 12/15 50.70±12.92 63.90±9.26 10.30±1.16 10.70±2.83咪達唑侖組 14/13 51.20±13.43 65.50±9.65 10.40±1.17 11.40±2.63 t 0.085 0.378 0.192 0.573 P 0.933 0.710 0.850 0.574

表2 兩組顱內壓水平比較(±s，mmHg)

表2 兩組顱內壓水平比較(±s，mmHg)

組別 轉入ICU時 用藥后3 h 用藥后6 h 用藥后12 h 用藥后24 h右美托咪定組 24.30±1.83 21.89±1.75 19.68±1.80 17.77±1.59 15.47±1.41咪達唑侖組 23.88±1.80 22.80±1.64 21.44±1.49 20.15±1.47 18.81±1.62 t 0.516 1.199 2.377 3.469 4.900 P 0.612 0.246 0.029 0.003 0.000

表3 兩組鎮靜效果比較(±s)

表3 兩組鎮靜效果比較(±s)

靜時間(s) 停藥后蘇醒時間(min) 機械通氣時間(h)ICU住院時±24.53 20.00±5.33 12.20±3.32 5.20±1.6組別 目標鎮 間(d)右美托咪定組 74.708咪達唑侖組 99.80±22.10 72.00±21.55 17.60±2.71 9.70±2.79 t 2.404 7.407 3.976 4.364 P 0.027 0.000 0.001 0.000

表4 兩組用藥不良反應比較[n(%)]

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.11