DHS、PFNA、InterTAN治療老年股骨轉子間骨折療效分析

魏新程 袁同洲(通訊作者) 黃野

210011南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科(江蘇南京)

DHS、PFNA、InterTAN治療老年股骨轉子間骨折療效分析

魏新程 袁同洲(通訊作者) 黃野

210011南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科(江蘇南京)

目的：比較InterTAN髓內釘、PFNA防旋髓內釘和DHS動力髖螺釘3種內固定治療股骨轉子間骨折的療效。方法：回顧性分析DHS、PFNA和InterTAN 3種不同內固定治療老年轉子間骨折，比較患者術中出血量、手術時間、術后下地負重時間、術后并發(fā)癥以及隨訪時的髖關節(jié)功能評分。結果：InterTAN組和PFNA組的平均手術時間、術中出血量、術后下地負重時間均明顯優(yōu)于DHS組(P＜0.05)。結論：InterTAN和PFNA治療股骨轉子間骨折手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，更加適用于老年轉子間骨折治療。

股骨轉子間骨折；InterTAN髓內釘；PFNA防旋髓內釘；DHS動力髖螺釘

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的60%～70%。近年來，隨著醫(yī)學技術發(fā)展，很多學者采取不同手術方法治療老年轉子間骨折，并取得了一定的療效[1，2]。本文通過對我院不同內固定手術療效對比研究，探尋治療股骨轉子間骨折的有效途徑。

資料與方法

2013年1月-2016年5月收治老年轉子間骨折患者68例，男24例，女44例，年齡(76.4±7.3)歲。隨機分為3組，DHS組23例，PFNA組21例，InterTAN組24例，3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①手術方法：DHS組：進行股骨轉子間骨折的復位，此復位是在C臂X線機透視下通過牽引床完成的。選擇外側切口，使股骨大轉子間頂點得以暴露，復位滿意后，將1枚導針向股骨頭方向于轉子間下沿135°導向器進行打入，透視下見股骨頸中央略下是導針正位的位置，而側位則位于股骨頸中央。擰入髖螺釘，安裝側鋼板及螺釘。PFNA組：通過牽引床進行轉子間骨折的閉合復位，同樣也是在C臂X線機透視下進行，將導針沿大轉子頂點略偏內側插入，需要確認導針的位置在髓腔中央，這種確認也是在C臂機透視下完成的。通過導針依次進行擴髓，需要選擇合適的擴髓鉆，將合適直徑及長度的主釘在髓腔內插入。將螺旋刀片導針放置入其中，同樣利用C臂機透視正側位的位置，確保正位和側位分別位于股骨頸中央略下和股骨頸中央。測深后擴孔，選擇適當長度螺旋刀片打入并鎖緊，再次透視，最后鎖緊遠端鎖釘及近端尾帽。InterTAN組：同前兩組一樣，對患者進行轉子間骨折的閉合復位，方法同前，選取股骨大轉子頂點外側切口，也應使大轉子間頂點暴露，在其內側將導針插入進入骨髓腔內，利用C臂機透視需要確認正側位導針位于髓腔中央，擴髓的方式與PFNA組是相同的。根據(jù)術前計劃選擇InterTAN主釘插入髓腔，選擇的主釘?shù)闹睆郊伴L度應是合適的，安裝合適粗隆拉力釘和加壓螺釘，之后安裝遠端螺釘，沿導向器進行安裝，最后旋緊管狀定位螺釘，其預置在主釘近端內。②術后處理：術后常規(guī)使用抗生素預防感染，低分子肝素皮下注射配合下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓。術后借助膝關節(jié)功能訓練機(CPM)輔助鍛煉。術后1周可以用助步器下床進行不負重活動，出院后囑托術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪復查并根據(jù)骨折愈合情況指導康復功能鍛煉。

觀察指標：對所有患者術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥(如切口感染、肺炎、褥瘡、尿路感染)、術后下地負重時間以及術后半年隨訪時的Harris髖關節(jié)功能評分進行記錄[3]。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行分析，定量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

PFNA組、InterTAN組出血時間、手術時間、負重時間明顯少于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PFNA組和InterTAN組在出血時間、手術時間、術后負重時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

3組Harris髖關節(jié)功能評分比較，見表2。

表1 3組出血量、手術時間、術后負重時間、術后并發(fā)癥比較(±s)

表1 3組出血量、手術時間、術后負重時間、術后并發(fā)癥比較(±s)

組別 出血量(mL) 手術時間(min) 負重時間(d) 術后并發(fā)癥(n) DHS組 123.5±18.7 72.3±8.4 68.2±5.2 2.4±0.6 PFNA組 52.3±7.5 54.6±4.3 40.5±4.5 1.8±0.3 InterTAN組 47.1±5.3 52.8±3.6 38.7±3.3 1.6±0.2

表2 3組Harris髖關節(jié)功能評分比較(±s，分)

表2 3組Harris髖關節(jié)功能評分比較(±s，分)

注：3組比較，P＞0.05。

組別 疼痛 功能 關節(jié)活動度 肢體畸形 總評分DHS組 32.7±4.5 29.5±2.8 3.0±0.8 3.5±0.4 68.2±5.2 PFNA組 34.5±3.2 31.3±3.2 3.1±0.8 3.6±0.3 72.6±4.7 InterTAN組 35.8±3.4 31.9±2.6 3.2±0.6 3.4±0.4 73.2±5.6

討論

老年股骨轉子間骨折常需手術治療，根據(jù)具體的骨折形態(tài)分類選擇合適的內固定系統(tǒng)[4]。自動力髖螺釘DHS有很好的滑動和加壓的功能，對骨折端進行收縮和加壓時還能起到固定作用。缺點是手術暴露廣，出血多，缺乏內側支撐，抗扭轉差。對于不穩(wěn)定骨折，尤其是Evans-JensenⅤ型反轉子間骨折，DHS對股骨頭頸部在負載情況下向外移動是難以控制的，從而會導致骨折遠端內移，所以DHS固定不宜用于Ⅴ型骨折[5]。

AO/OTA組織研發(fā)的防旋股骨近端髓內釘PFNA，采用螺旋刀片加壓效果和抗旋轉更顯著。寬大的接觸面有利于提高骨質疏松性骨折斷端的穩(wěn)定性。不過也有學者認為，PFNA由于設計缺陷，其具有的加壓和抗旋力量是比較弱的，術后會出現(xiàn)多種情況，如發(fā)生髖內翻、內固定切出、骨折復位丟失等情況。PU報道10.34%的患者出現(xiàn)髖部疼痛是因為PFNA與其股骨近端解剖學不匹配而導致的[6]。對于嚴重骨質疏松患者，由于PFNA主釘近端難以與骨皮質緊密接觸，股骨頸螺釘切割和髓內釘遠端股骨干骨折是仍然可能發(fā)生的[7]。

InterTAN系統(tǒng)設計更符合生物力學特點，拉力螺釘和加壓螺釘通過互相咬合螺紋帶動拉力螺釘軸向移動，抗旋、抗切割能力更強。Hwang等肢體負重時骨折斷端吸收可以被交鎖組合釘?shù)男D穩(wěn)定性和初始加壓作用阻止，使術后頭頸內翻塌陷和短縮等并發(fā)癥減少。InterTAN主釘遠端呈分叉設計，可有效減少遠端骨皮質壓力，減少疼痛的發(fā)生，避免股骨遠端應力性骨折。因此，Intertan系統(tǒng)適用于幾乎所有類型的股骨轉子間骨折。需要注意的是，暴露大轉子的梨狀窩進針點，插入導針時忌用暴力，否則會引起大轉子頂點的骨折；盡可能保持尖頂距(TAD)＜25mm，以防止術后因鎖釘偏向外上方而發(fā)生“割頭”并發(fā)癥。

本研究結果顯示，InterTAN組、PFNA組的平均手術時間、術中出血量、術后下地負重時間與DHS組相比，所有的指標均明顯優(yōu)于DHS組(P＜0.05)，這是由于DHS是開放性手術，具有較大的切口，術中容易對周圍軟組織造成損傷，出血多，愈合慢，術后恢復時間延長。PFNA和InterTAN暴露少，操作簡單，骨折端骨膜及軟組織不被剝離，對骨折斷端血運起到了有效的保護作用，在減少手術操作時間的同時對骨折的愈合是更有利的。對于不穩(wěn)定性骨折，DHS、PFNA、InterTAN雖都能達到骨折愈合，DHS組術后并發(fā)癥發(fā)生率稍高(P＜0.05)。

本研究尚存在一定的不足，回顧性研究存在偏倚的可能性較大，納入的病例數(shù)較少，隨訪時間短，都降低了研究結果的可信度。后續(xù)研究將對此做進一步完善。

[1]李孟振.股骨粗隆間骨折幾種手術方法的評估[J].當代醫(yī)學,2009,15(18):68-69.

[2]盧曉棟,王奔,徐偉,等.股骨距替代髖關節(jié)置換與髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折療效分析[J].中華醫(yī)學雜志,2016,96(31):2466-2471.

[3]Nizamoglu M.Pyoderma gangrenosum mimicking an infected wound folowing dynamichip screw fixation[J].Case Rep Orthop, 2014,2015(7):1.

[4]Imren Y,Gurkan V,Bilsel K,et a1.Biomechanical comparison of dynamic hip screw, proximal femoral nail,cannulated screw,and monoaxial external fixation in the treatment of basicervical femoral neck fractures[J].Acta ChirOrthop TraumatolCech,2015,82(2):140-144.

[5]紀建國,李萬慶,董洪光,等.InterTAN和DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].河北醫(yī)學,2014,20(11):1894-1895.

[6]PU JS,Liu L,Wang GL,et al.Results of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)]in elderly Chinese patients[J].Int orthop,2009,(5):1441-1444.

[7]袁崇明,宋將,種衍學,等.三種內固定術式治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].華南國防醫(yī)學雜志,2014,28(9):872-874.

河北試點中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合

從河北省中醫(yī)藥管理局獲悉，該省日前印發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合工作試點方案》提出，通過開展中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合工作試點，推動中醫(yī)藥醫(yī)療與養(yǎng)老服務逐步融合。試點工作為期兩年。

《方案》提出，鼓勵新建以中醫(yī)藥健康養(yǎng)老為特色的護理院、療養(yǎng)院，鼓勵有條件的養(yǎng)老機構設置以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室，鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)療機構在養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室。支持社會力量開辦具有中醫(yī)醫(yī)療與養(yǎng)老服務資質和能力的中醫(yī)醫(yī)療或養(yǎng)老機構。鼓勵以簽約合作等形式確定中醫(yī)醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的服務項目、服務方式以及責任義務等事項，為養(yǎng)老機構開通預約就診綠色通道。支持二級以上中醫(yī)醫(yī)院設立老年病科，開展老年病、慢性病中醫(yī)藥防治工作。鼓勵中醫(yī)醫(yī)院采取自建、托管或與養(yǎng)老機構開展技術協(xié)作等形式，探索中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務結合模式。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院與老年人家庭簽訂醫(yī)療契約服務關系，開展中醫(yī)健康教育。

《方案》明確，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合機構納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點管理范圍，完善醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)保（新農合）報銷制度。

(據(jù)www.news.cn)

Efficacy analysis of DHS,PFNA and InterTAN in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

Wei Xincheng,Yuan Tongzhou(Corresponding author),Huang Ye
Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Nanjing city of Jiangsu Province)210011

Objective:To compare the efficacy of 3 kinds of internal fixation with InterTAN intramedullary nail,PFNA anti rotation intramedullary nail and DHS dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Methods:We made a retrospective analysis of DHS,PFNA and InterTAN 3 kinds of different internal fixation for the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.The amount of blood loss,operation time,postoperative loading time,postoperative complications and hip function score were compared.Results:The average operation time,intraoperative blood loss,postoperative weight-bearing time in the InterTAN group and the PFNA group were significantly better than the DHS group(P＜0.05).Conclusion:The InterTAN and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures of the surgical trauma is small,and the postoperative recovery is faster,which is more suitable for the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.

Intertrochanteric fractures;InterTAN intramedullary nail;PFNA anti rotation intramedullary nail;DHS dynamic hip screw

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.27