掌背側聯合入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效

康登順

553400貴州省六盤水市第二人民醫院骨科

掌背側聯合入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效

康登順

553400貴州省六盤水市第二人民醫院骨科

目的：探討橈骨遠端粉碎性骨折的手術治療效果。方法：收治橈骨遠端粉碎性骨折患者32例，給予掌背側聯合入路結合掌側角鋼板內固定治療。結果：本組均獲隨訪，平均隨訪時間11.5個月，優良率93.7%。結論：采用掌背側聯合入路可解決橈骨遠端解剖結構對骨折復位的障礙，結合角型鋼板的支撐固定，其療效滿意，是治療橈骨遠端粉碎性骨折的較好方法。

橈骨遠端；骨折；內固定；角型鋼板；切口

在手術切開復位治療橈骨遠端粉碎性骨折時，選擇手術入路以掌側或背側入路的文獻報道較多，而采取掌背側聯合入路的方法報道甚少。2004年7月-2014年8月收治橈骨遠端粉碎性骨折患者157例，筆者采用掌背側聯合切口入路結合角型鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折32例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組橈骨遠端粉碎性骨折患者32例，男26例，女6例；年齡8～62歲，平均34歲。高處墜落3例，交通事故傷5例，摔倒致傷24例。左側9例，右側23例。骨折分型：按AO分型[1]：原則分為A型：關節外骨折；B型：部分關節內骨折；C型：復雜關節內骨折。本組B型19例，C型13例。本組均為閉合性骨折，無神經、血管等合并損傷。其中陳舊性骨折2例。傷后有30例曾在門診接受手法復位、石膏外固定等處置，有2例陳舊性骨折未作處置。術前常規行腕關節正、側位X線及CT檢查。

手術方法：仰臥位，取臂叢阻滯或全麻，患側上臂用止血帶，患肢置于能透X線的托手架手術臺上。切口從掌側腕橫紋向近端延伸6～7cm，切開皮膚、皮下及深筋膜，在橈側屈腕肌腱與橈動脈之間做鈍性分離，注意保護橈動脈及橈神經，顯露并切斷旋前方肌止點，將其翻向尺側，顯露骨折端，用骨膜剝離子撬開骨折端，了解骨折塊的移位方向及骨缺損程度，軟骨下骨缺損處采用自體髂骨或人工骨植骨，以支撐維持橈骨長度。用1～2枚克氏針暫時固定主骨塊，用C形臂X線機透視了解橈骨長度、關節面平整度、掌傾角、尺偏角的恢復情況。經術中復位仍然不能達到骨折復位的滿意程度時，則取背側切口，切口長約4cm，從指總伸肌與拇長伸肌之間切開，并將肌間隔做骨膜下剝離，顯露橈骨下端，此時結合掌側切口可以使骨折得到準確、滿意的復位(圖1和圖2)。根據術前X片及CT檢查情況決定是否切開腕關節囊整復關節面，用角型鋼板將骨折固定滿意后逐層縫合切口。掌側切口可以放置引流，術后第1天開始依次行肩關節、肘關節、掌指關節、指間關節功能鍛煉，第2天開始鍛煉腕關節伸、屈及旋轉活動，每天2次，根據患者的忍受程度逐漸增加鍛煉次數，鍛煉力度以有輕度疼痛為原則。

圖1 橈骨遠端粉碎性骨折術前

圖2 橈骨遠端粉碎性骨折術后

結果

本組均獲隨訪，平均隨訪時間12.5個月。第6周隨訪時，30例可見骨痂生長，有2例骨痂生長不明顯。第10周隨訪時本組均見明顯骨痂生長。橈骨尺偏角平均16.8°，掌傾角平均8.5°。最后一次隨訪時，患側腕關節平均屈66°，背伸60°，橈偏21°，尺偏36°。健側腕關節活動平均屈75°，背伸70°，橈偏25°，尺偏43°。按Dienst等腕關節功能評分標準[2]：B型骨折優17例，良2例；C型骨折優8例，良3例，差2例。優良率93.7%，見圖1和圖2。

討論

橈骨遠端的解剖特點：橈骨遠端有3個關節面：舟骨窩、月骨窩和乙狀切跡，手術中要特別注意舟骨窩和月骨窩的重建，其關節面的光滑度對于功能恢復有重要意義[3]。對于本組患者中的13例C型骨折，取自體髂骨植骨加掌側角型鋼板內固定。自體髂骨塊不但能夠提供足夠的缺骨量，而且由于外側髂骨壁有其自然的生理凹陷，作為舟骨窩和月骨窩關節面的重建效果良好。術中應注意對髂骨的修剪，使其能夠具備適合橈骨遠端關節面的外形。橈骨遠端骨質以松質骨為主，發生骨折時容易造成粉碎性骨折，且從本組病例手術中發現背側的骨折粉碎程度比掌側嚴重、骨缺損較多，同時關節面易塌陷。塌陷較重的患者需植骨支撐。其次是該部位有多條肌腱的腱鞘及關節囊的附著，由于骨折塊受到這些結構的牽拉，增加了骨折復位的難度。

采用掌背側聯合切口入路的優點：掌側切口入路經橈側腕屈肌腱與橈動脈間顯露橈骨遠端掌側面，相對平坦的橈骨面適宜鋼板貼附，對軟組織損傷小，不影響背側軟組織連續性，有較好的張力帶效應，能避免植骨塊的丟失；術后盡可能地修復旋前方肌，可避免屈肌腱及正中神經被鋼板、螺釘激惹。對于橈骨遠端粉碎性骨折，無論采取掌側入路或背側單獨入路，都無法將對側的骨折片充分顯露并給予良好復位。以掌側切口為主要手術途徑，完全可以滿足掌側骨折片的復位需要，而對于背側的骨折片的顯露與復位極其困難，筆者在術中使用C形臂X線透視就證實了這一點。要想達到充分使整個橈骨遠端骨折復位的要求，則只能通過在背側配合一小切口，直接進入骨折斷端，在直視下整復骨折斷端和碎骨片，同時對關節面有塌陷的患者還可以切開背側關節囊并觀察遠端關節面的平整性及骨質缺損情況，再決定是否需要植骨，這都保證了骨折塊的解剖復位，恢復掌傾角、尺偏角及下尺橈關節穩定性。

角型鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折的優勢：在橈骨遠端骨折的手術中，是選擇采用掌側固定還是背側固定，要看骨折遠端的移位方向。掌側移位的橈骨遠端骨折，選用掌側切口實施鋼板內固定較為適宜。而背側移位的不穩定型骨折，比較傾向于使用背側鋼板固定。目前大多數醫生較多地使用掌側鋼板取代背側鋼板來固定移位的橈骨遠端骨折，這是因為掌側鋼板的生物力學穩定性優于背側鋼板的固定[4]。橈骨遠端的掌側骨皮質密度較背側高，有利于掌側角型鋼板對遠端軟骨下骨的支撐，更好地承擔骨折部位的負荷，進而穩定橈骨遠端的骨折塊。同時，角型鋼板遠排T型臂可將粉碎的骨折塊依據掌傾角及尺偏角解剖位置達到理想的復位與固定，還可降低螺釘松動的發生率，更適合于骺端粉碎性骨折和骨質疏松性骨折[5]。掌側角型鋼板內固定保護了骨的血運[6]，在設計上不僅考慮了局部的最佳匹配，也兼顧了螺釘固定骨折塊的方便性。橈骨遠端背側因突起較多，鋼板塑形及貼附難度增加，有時為了鋼板貼附緊密而不得不切除Lister結節，這就使拇長伸肌腱的走行位置發生改變，影響伸指功能，易誘發并發癥，故作者本人不主張使用背側鋼板內固定。掌側鋼板固定在治療上仍有其局限性，對于伴有向前成角及向背側移位的橈骨遠端陳舊性粉碎性骨折，就不宜用掌側鋼板固定，背側鋼板具有更好的生物力學穩定性。這是因為橈骨遠端骨折時背側粉碎程度較重，骨質缺損較多，同時骨折遠端有向背側移位及向掌側成角的趨勢。而背側鋼板能夠對背側骨折塊起到更好的支撐作用以重建橈骨遠端的穩定性，有利于術后的早期功能鍛煉。在本組治療中，由于良好的骨折復位及有效的掌側角型鋼板內固定，并早期進行合理康復功能鍛煉，最大限度恢復腕關節功能，從而減少并發癥。本組優良率達93.7%。

[1]危杰,劉潘.骨折治療的AO原則[M].上海:上海科學技術出版社,2010:55-63.

[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation fordistal radius fracture[J]. Chin Orthop Relat Res,1997,338:160-171.

[3]陳國奮,土井一輝,顧立強,等.橈骨遠端關節內骨折的分類與關節鏡下復位固定[J].中華創傷骨科雜志,2004,10(6):1170.

[4]黃家基.掌背側不同入路鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(8):948-951.

[5]李毅嵩,趙正琦,林石明,等.切開復位LCP內固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(5):465-466.

[6]吳學元,馬巍,任國文,等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(2):169-171.

Combined dorsal metacarpal internal fixation in the treatment of distal radius fracture comminuted fracture

Kang Dengshun
Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Liupanshui City,Guizhou Province 553400

Objective:To explore the surgical treatment effect of distal radius fracture comminuted fracture.Methods:32 patients with distal radius fracture comminuted fracture were selected.They were given combined dorsal metacarpal approach combined with metacarpal lateral angle steel plate internal fixation treatment.Results:All the patients were followed up,and the average follow-up time was 11.5 months.The excellent rate was 93.7%.Conclusion:Using combined dorsal metacarpal approach can solve the problem of fracture reduction of distal radius anatomy,combined with the supporting and fixing of angle steel plate,and the curative effect is satisfied.It is a good method for the treatment of distal radius fracture comminuted fracture.

Distal radius;Fracture;Internal fixation;Angle steel plate;Incision

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.44