孕婦的成人依戀與剖宮產(chǎn)意向

趙麗霞　李同歸

隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，人類的分娩方式多了一種人為干預(yù)的措施，即剖宮產(chǎn)。作為人類自然分娩方式的有益補(bǔ)充，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠、解決難產(chǎn)，降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率的重要手段。但有關(guān)剖宮產(chǎn)的爭論一直沒有停止過，尤其是有關(guān)剖宮產(chǎn)可能影響母嬰健康[1]、以及對嬰兒長期心理健康(如自閉癥和兒童多動癥)的不良影響[2]的研究也不斷出現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議人群剖宮產(chǎn)率的適宜水平是10%～15%。而近20余年來，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩數(shù)顯著增多[3]，多數(shù)國家剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)超WHO建議水平。如2005年美國和部分拉美國家的剖宮產(chǎn)率超過30%，2007—2008年中國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%[4]。國內(nèi)有關(guān)剖宮產(chǎn)率的大量調(diào)查也表明剖宮產(chǎn)率在不斷提高，由1971—1980年的0.9%提高到2001—2002年的20.2%，發(fā)展速度越來越快，而且婦女主動要求進(jìn)行的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery by maternal request，CDMR)比例不斷增加，由1971—1985年的19.3%增加到2001—2002年的49.7%[5]；另一項調(diào)查表明1993—2010年間剖宮產(chǎn)率為37.6%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率達(dá)10.0%[6]；而北京大學(xué)生育健康研究所圍產(chǎn)保健監(jiān)測系統(tǒng)中1993—2005年的結(jié)果表明監(jiān)測地區(qū)1993—1995 年、1996—2000 年、2001—2005 年剖宮產(chǎn)率依次為13.1%、28.3%、50.4%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率依次為0.6%、3.8%、12.9%[7]。對中國東南沿海一帶的調(diào)查也表明，CDMR率從1994年的22%上升到2003年的60%，2006年緩慢降至56%[8]。至于為什么會實(shí)施剖宮產(chǎn)，多數(shù)研究表明其主要指征包括社會因素、妊娠并發(fā)癥等[9]，其中社會因素也稱為非臨床因素，主要指產(chǎn)婦不能忍受分娩痛苦，對自己分娩信心不足、焦慮，而認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)安全快捷，能減少風(fēng)險等原因[10]。本文側(cè)重從社會因素探討孕婦的剖宮產(chǎn)意向(intention of cesarean delivery)，并將其定義為從懷孕期開始就有的、計劃生產(chǎn)時進(jìn)行剖宮產(chǎn)的傾向性[11](maternal preference for cesarean delivery)，包括生產(chǎn)時主動要求進(jìn)行的剖宮產(chǎn)(CDMR)和擇期剖宮產(chǎn)(因為經(jīng)濟(jì)水平提高可以承受，也愿意承擔(dān)更高的醫(yī)療開支而要求胎兒“吉時分娩”)[12]。

妊娠是育齡婦女個體生活中重要的社會生活事件，也是一次巨大的生理變化和心理應(yīng)激過程，而焦慮是伴隨妊娠發(fā)生的最重要的心理反應(yīng)。面對這種劇烈的生理心理變化，孕婦應(yīng)對方式首先是激活其親密關(guān)系中的依戀系統(tǒng)[13]。所謂依戀是指兒童和撫養(yǎng)者之間形成的一種強(qiáng)烈的情感聯(lián)接，根據(jù)依戀理論，從嬰兒期到成年期，個體對撫養(yǎng)者和親密關(guān)系伴侶在情感上的依戀會支撐著我們的發(fā)展、成長和幸福感。而且在嬰兒期與父母行為交互作用的過程中，個體發(fā)展出一種相對穩(wěn)定的對他人和自我的心理表征系統(tǒng)，稱為“內(nèi)部活動模型”，會幫助我們權(quán)衡對環(huán)境的探索的欲望以及尋求依戀對象保護(hù)的需求。即使到成年期，個體對戀人/配偶以及密友之間的依戀也有同樣的功能：成人也會對依戀對象有維持親近、尋求“避風(fēng)港”、追求“安全基地”的功能。研究也發(fā)現(xiàn)安全型依戀會促進(jìn)成年個體對環(huán)境的適應(yīng)[14]。同時，這種內(nèi)部活動模型影響著個體的人際關(guān)系、情緒調(diào)節(jié)策略，并幫助個體解釋他人行為的含義，對將來的行為進(jìn)行預(yù)測等。因此，剖宮產(chǎn)指征中的重要的社會因素之一便是孕婦的成人依戀風(fēng)格[13,15]。研究也表明成人的依戀類型可分為安全型、回避型、傾注型和害怕型4種，也有學(xué)者提出可以從依戀焦慮和依戀回避兩個維度對成人依戀進(jìn)行測量。本文將從成人依戀的角度出發(fā)，對孕婦的剖宮產(chǎn)意向進(jìn)行初步探索，以期為降低剖宮產(chǎn)率提供新視角。

對象與方法

1.研究對象：選擇2015年10月—2016年10月在北京市西城區(qū)婦幼保健院或綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行孕期檢查的孕婦，共509例。年齡范圍從19～42歲，平均年齡(29.6±3.8)歲。孕周從1～41周，平均孕周為(29.8±9.4)周。孕早期(孕12周以內(nèi))25例；孕中期(12～28周)164例；孕晚期(孕滿28周以上)265例。

2.孕婦個人信息采集：包括年齡、孕周、受教育程度、月收入狀況等基本內(nèi)容。根據(jù)孕婦報告的家庭月收入情況，按照低于3 000元，3 000～5 000元及5 000元以上劃分為三組；并且把孕婦的受教育程度劃分成高中及以下、專科、本科、研究生四組；同時把35歲(含)以上的作為高齡孕婦，35歲以下作為低齡孕婦。

3.關(guān)系問卷(Relationship Questionnaire,RQ)：包括4段短文，分別描述成人依戀的4種基本類型，要求孕婦對每段短文在7點(diǎn)量表上進(jìn)行評價，并在最后要求孕婦選擇一種“最符合的依戀類型”。孕婦最終選擇的這個最符合的依戀類型作為RQ測得的依戀類型。

4.親密關(guān)系經(jīng)歷量表(Experiences of Close Relationship Inventory,ECR)中文版[16]：該量表共36題，其中18道題測量依戀回避，18道題測量孕婦的依戀焦慮。要求孕婦對每題在多大程度上符合自己的情況，用7點(diǎn)量表進(jìn)行判斷。在依戀回避和依戀焦慮兩個維度上進(jìn)行計分。該量表有良好的信效度，并被廣泛地用于國內(nèi)成人依戀研究中。本樣本中依戀回避的Cronbach’sα系數(shù)為0.842,依戀焦慮的α系數(shù)為0.782。

5.剖宮產(chǎn)意向問卷：為自編問卷，編制程序如下：首先由研究者對10例孕婦進(jìn)行開放式的訪談，詢問對剖宮產(chǎn)的看法及是否決定進(jìn)行剖宮產(chǎn)，進(jìn)一步詢問這些想法的主要原因。在此基礎(chǔ)上,參照臨床助產(chǎn)士的意見,編制原始題目，經(jīng)兩名專家會商后，得到6道題目。包括“如果家屬同意，我覺得剖宮產(chǎn)是可以接受的”、“如果醫(yī)生說需要做剖宮產(chǎn)，我覺得一定得做”、“我覺得剖宮產(chǎn)也是很好的一種分娩方式”、“我覺得剖宮產(chǎn)對孩子將來的成長比較好”、“我認(rèn)為自然生產(chǎn)是最好的一種分娩方式”、“我覺得剖宮產(chǎn)對孕婦比較好”。要求孕婦對每道題在5點(diǎn)量表上判斷在多大程度上符合自己的看法，分值越高說明孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意向越大。

該問卷信息采集后，首先進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法抽取因子，選取特征值大于1的因素，并采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示KMO值為0.882，可以抽取出兩個因素，且累計貢獻(xiàn)率為64.39%，分別可以命名為“聽從他人”(因子1)和自身選擇”(因子2)，每道題目在旋轉(zhuǎn)后各因子上的載荷見表1。量表的信度檢驗結(jié)果顯示，因子1的內(nèi)部一致性系數(shù)(α系數(shù))為0.698，因子2的α系數(shù)為0.654。

將每個因子相應(yīng)的3道題求出總分，分別計算這兩個因子的得分，分值越高，表明孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意向越大。

表1　孕婦剖宮產(chǎn)意向量表的因子分析結(jié)果

注：R表示該題反向記分

6.實(shí)施程序：在孕婦來院進(jìn)行孕期檢查之前或者利用孕婦學(xué)校的授課時間，由經(jīng)過嚴(yán)格心理測量訓(xùn)練的護(hù)士逐個向患者說明情況，征得同意后，發(fā)放問卷，由孕婦自行填寫，如果孕婦有不明白的地方，護(hù)士現(xiàn)場解答，填寫完畢后收回問卷。

7.統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)收集后，采用SPSS 22.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計、相關(guān)分析、方差分析、因子分析等統(tǒng)計分析方法。為了考察用RQ測得的四種依戀類型的孕婦在剖宮產(chǎn)意向及依戀維度上的差異，分別用量表各項指標(biāo)得分作為因變量，用四種依戀類型作為自變量，進(jìn)行方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.RQ測量的依戀類型：91.7%(467/509)的孕婦填寫了RQ問卷，安全型301人(64.5%)、輕視型74人(15.8%)、傾注型72人(15.4%)、害怕型20人(4.3%)。

2.ECR量表結(jié)果：ECR量表所測量的兩個依戀維度得分，剖宮產(chǎn)認(rèn)識量表的兩個指標(biāo)得分，及各指標(biāo)相關(guān)分析結(jié)果詳見表2。“依戀回避”與“自身選擇”得分呈正相關(guān)(P<0.01)，與“聽從他人”呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；依戀焦慮與“自身選擇”得分呈正相關(guān)(P<0.01)。

3.四種依戀類型的孕婦在剖宮產(chǎn)意向及依戀維度得分的差異：以量表各項指標(biāo)得分為因變量，四種依戀類型為自變量，進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示輕視型孕婦在“自身選擇”的得分顯著高于其他三組；而安全型和輕視型孕婦在“聽從他人”得分也顯著高于其他兩組。見表3。

4.不同孕期的孕婦得分結(jié)果：表4可以看出孕晚期孕婦在“自身選擇”得分上低于其他兩組，而在“聽從他人”得分上高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　各量表得分情況及相關(guān)分析結(jié)果

注:**P<0.01

表3　 四種依戀類型的孕婦在ECR量表得分上的差異比較

注：在每一列中，*與#比較，P<0.05；△與#比較，P<0.05

表4　不同孕期的孕婦在各量表得分上的差異比較

注：在每一列中，*與△比較，P<0.05

5.不同社會人口學(xué)特征的孕婦得分結(jié)果：以各量表維度得分作為因變量進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示：低收入家庭在自身選擇得分上顯著高于高收入家庭，而在其他各指標(biāo)上各組沒有顯著差異；不同受教育程度的孕婦除在“依戀焦慮”指標(biāo)上沒有顯著差異之外，在“自身選擇”和“聽從他人”指標(biāo)上均存在顯著差異；而低齡孕婦在“依戀焦慮”、“自身選擇”和“聽從他人”指標(biāo)上均高于高齡孕婦。見表5。

表5　不同家庭月收入、年齡和受教育程度的孕婦在各量表指標(biāo)上得分的差異比較

注：在每一列中，*與△比較，P<0.05

討論

與有臨床指征而進(jìn)行的急性剖宮產(chǎn)不同，剖宮產(chǎn)意向是孕婦由于一些心理因素，如害怕、焦慮等，而在懷孕階段就選擇要進(jìn)行剖宮產(chǎn)(至少在生產(chǎn)8小時之前)的一種傾向性。盡管這種意向也可能會有些變化，但總的來說是相對穩(wěn)定的[11]。這也是可以對其進(jìn)行測量的主要原因。本研究在對孕婦進(jìn)行訪談的基礎(chǔ)上編制了剖宮產(chǎn)意向測評量表，題目來源于孕婦的直觀認(rèn)知，也反映出孕婦對于剖宮產(chǎn)相關(guān)的一些內(nèi)隱的傾向性。這些傾向性自然也會受到孕婦的分娩知識、生產(chǎn)方式的認(rèn)知的影響。探索性因子分析的結(jié)果表明，孕婦的剖宮產(chǎn)意向可以從“自身選擇”和“聽從他人”兩個方面進(jìn)行測量，前者主要是孕婦個體對剖宮產(chǎn)相關(guān)的一些信念，后者主要反映的是對他人意見的考慮，研究得到的兩因素結(jié)果，其信效度的結(jié)果也基本符合心理測量學(xué)的要求。當(dāng)然，這些只是初步的探索，還需要運(yùn)用更大量樣本進(jìn)行驗證性分析，同時，也需要進(jìn)一步對該量表的效度，尤其是效標(biāo)效度進(jìn)行驗證，以及與孕婦的實(shí)際生產(chǎn)方式進(jìn)行驗證。另外，研究表明孕婦的背景信息會對她們的剖宮產(chǎn)意向產(chǎn)生影響[17]。從表5可以看出，高收入孕婦“自身選擇”得分顯著低于低收入組，可能是由于市面上諸如名目繁多的月子中心等機(jī)構(gòu)的廣泛宣傳有關(guān)，認(rèn)為自然分娩可能需要長時間的服務(wù)、高昂的費(fèi)用等誘導(dǎo)有關(guān)。而且受教育程度越高，自身選擇剖宮產(chǎn)的得分越低，這與以往研究結(jié)果一致[17-18]，預(yù)示著受教育程度越高，對自然分娩的認(rèn)識越客觀。此外高齡孕婦組無論是在“自身選擇”還是“聽從他人”剖宮產(chǎn)方面的得分都顯著高于低齡孕婦組，大于35歲的孕婦對于分娩仍然是存在較大的焦慮，從懷孕開始就計劃要進(jìn)行剖宮產(chǎn)。而從孕程上看，孕晚期的孕婦在“自身選擇”得分最高，在“聽從他人”得分上最低，顯示孕婦的剖宮產(chǎn)意向隨著產(chǎn)期的臨近，越來越傾向于聽從醫(yī)生和助產(chǎn)士的勸告。

相關(guān)分析表明孕婦的依戀回避與“自身選擇”得分呈顯著正相關(guān)，但與“聽從他人”呈顯著負(fù)相關(guān)；而依戀焦慮只與“自身選擇”得分呈顯著正相關(guān)。因為依戀回避主要反映的是人際交往中“他人模型”，得分越高，表明他人模型越是負(fù)面的，越不相信別人，因此在“聽從他人”選擇剖宮產(chǎn)得分就越低；而依戀焦慮則反映“自我模型”，得分越高意味著對自己越不自信[13,19]，尤其是在面臨懷孕分娩這些重要的應(yīng)激事件時，往往對自己能否順利自然分娩產(chǎn)生懷疑，故“自身選擇”剖宮產(chǎn)的得分較高。對依戀類型的方差分析結(jié)果表明輕視型孕婦(高依戀回避+低依戀焦慮)在“自身選擇”的得分顯著高于其他三組，這與輕視型孕婦過于自信有關(guān)[15-16]；而安全型(低回避+低焦慮)和輕視型孕婦在“聽從他人”得分也顯著高于傾注型(低回避+高焦慮)和害怕型(高回避+高焦慮)，也可能與她們由于自信而不排斥別人的忠告有關(guān)。

本研究從孕婦的成人依戀這一重要個體特質(zhì)入手，對她們的剖宮產(chǎn)意向進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果對于了解孕婦選擇生產(chǎn)方式有一定的幫助，并對從孕婦的人際關(guān)系方面進(jìn)行宣教，從而降低剖宮產(chǎn)率提供了一條新的研究取向。但本次調(diào)查只是橫斷面研究，需要進(jìn)一步采用前瞻性研究或者干預(yù)研究，對孕婦的成人依戀和剖宮產(chǎn)意向的關(guān)系加以證實(shí)。而且有關(guān)剖宮產(chǎn)的非臨床因素眾多，進(jìn)一步的研究需要加入更多的變量，如孕婦社會經(jīng)濟(jì)地位、是否初產(chǎn)、社會支持狀況、應(yīng)對方式、自我效能感等方面進(jìn)行更全面更細(xì)致的設(shè)計。

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