分級診療的廈門“樣本”

編輯整理/本刊記者 黃柳

分級診療的廈門“樣本”

編輯整理/本刊記者 黃柳

作為“柔性改革的代表”“精細化管理的典型”，“廈門模式”的積極反饋給了推動分級診療以堅定力量。

李玲

王虎峰

洪豐穎

蔡建春

“在廈門，從2014年開始探索、實踐分級診療以來，相關部門沒有采取任何強制措施引導患者就醫流向，但2015年初至2016年中，基層社區衛生服務中心的就診量上升了45%～55%。”2016年11月27日，第十屆中國醫院院長年會“以分級診療帶動公立醫院改革——醫改‘廈門模式’專場”上，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰總結廈門分級診療模式為“柔性改革的代表”“精細化管理的典型”，其積極反饋給了推動分級診療以堅定力量。

廈門分級診療推進過程

和全國許多區域一樣，廈門市也長期面臨“區域醫療資源不足與分布不均”的現實難題。“廈門市總共六個行政區，但大型三級醫療機構主要集中在思明區，公立的醫療機構與社區衛生服務中心也主要在思明和湖里兩區，由此可見老百姓就醫的便捷程度并不高。”廈門市衛生計生委副主任洪豐穎首先介紹廈門做分級診療的背景與出發點。

具體推進過程，洪豐穎介紹，從2008年到2011年是第一個時期，“成建制地把基層醫療機構的醫療這部分隸屬于三級甲等綜合性醫療機構。”他同時坦陳，這個階段“成建制”有兩個缺陷：第一個缺陷就是把基層的“六位一體”分離了，第二個缺陷是大醫院在如何與基層進行合作與保障方面并不擅長。

2012年，廈門市開始探索“醫院-社區一體化”管理；2013年深入至專科與全科“結對”（“1+1+x”），也稱作“三定”，即通過大醫院的專科定科、定時間、定地點，幫扶基層醫療機構的提升；2014年廈門以慢性病防治為切入點創建“糖友網”，并正式形成“三師共管”的“廈門模式”亮點之一；2015年，慢病防控面擴大，并探索出一套考核機制。

“三師”即專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師。“三師共管”團隊服務模式為：專科醫師負責明確診斷與確定治療方案，并帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健康管理師則側重于健康教育和患者的行為干預。

洪豐穎總結，“三師共管”不僅形成“醫防融合、防治結合”的服務模式，而且“上下聯動”較好解決了患者的信任度問題。

而上下之所以能積極聯動，廈門市的確從體制機制上予以了促進。分級診療推行困難，全國范圍內都面臨這樣的問題，就是上一級醫院“不愿意放，也放不下去”，而基層醫療機構“接不住”。 洪豐穎分析，基層接不住主要有兩個原因：第一個原因就是它沒有積極性，根源在于收支兩條線的政策還沒有打破；第二個對老百姓來講，基層拿的藥和在大醫院拿的藥不一樣，所以患者不愿意到基層醫療機構去就診。

廈門如何解決？洪豐穎介紹：“在分級診療初期時基層能不能接得住，我們使用的是正面清單制，也就是給基層話語權，自己決定哪些患者在哪些情況下可以在基層治療；隨著基層服務能力的提升，我們慢慢地把正面清單再增加，讓基層醫療機構和患者能夠有一個適配原則的推進。”

基層績效方面，廈門也打破了基層沒有績效的詬病，在財政投入增加的情況下，對醫療任務考核超額的部分給予獎勵，醫保經費收支結余的95%可以用來做獎金分配。“讓基層既有積極性，同時又有保障。”洪豐穎同時介紹了廈門市出臺的其他助力基層醫療機構的舉措。

第一是基層醫療機構的結算機制，原來醫保給基層醫療機構的結算是定點結算，現在實施的是即時結算。

第二是藥品，廈門基層醫療機構所用藥品和大醫院的藥品是打通的，尤其是醫保用藥。

第三，廈門從2013年3月1日開始全面實施藥品零加成，對大醫院來講，常見病、多發病的救治以及龐大的門診量越來越成為負擔。

耿學斯

李學軍

唐國寶

林登科

龍頭三甲醫院現身說法

作為廈門大學第一家附屬醫院、廈門四家三甲綜合醫院之一，廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）院長蔡建春的演講呈現了分級診療系列舉措下三甲醫院的角色轉型與突破。

如上文洪豐穎的介紹，2011年，中山醫院與五個社區衛生服務中心共九處基層醫療服務點構筑了醫聯體，“最初是把醫療部分歸中山醫院管，其他的預防、保健、健康教育等五個方面的工作屬于區政府管，后來又統統歸到中山醫院來管。”蔡建春介紹，此后醫聯體內部構筑了功能完備、體量恰當的醫療體系，更好地發揮了各項功能。

“上下聯動由最初的專項轉診、綠色通道，深入為門診進一步細化，把門診的一部分號源包括專家號劃歸到社區，讓社區提前四天就可以通過各種渠道預約。此外，檢查、檢驗的聯動也進一步跟上。”蔡建春進一步披露數據，“2015年中山醫院下轉患者3900多人次，由社區轉上來的是467人次；2015年普通門診量同比上年下降了15%，其中高血壓、糖尿病的普通門診量下降42.5%以上，社區衛生服務中心的門診量提升了30%～50%，五個社區衛生服務中心九個點門診量均有不同程度提高。”

以慢病為切入點，在抓好慢病分級防治的基礎上擴大分級診療病種也是廈門市分級診療推進的重要邏輯。蔡建春介紹，中山醫院為此專門成立了“醫院分級診療專病中心防治委員會”，下設分級診療專病防治辦公室，同時建立了專病防治中心專家組團隊，肩負起逐步擴大分級診療病種的重任。

“從2015年4月起，我們醫院里面七個黨政領導都各掛職一個社區中心，還有我們醫生，名醫專家、專科醫生到社區定點看門診，指導專科醫生。”蔡建春表示，目前，社區的科室逐步細化，包含神經內科、老年科、干部科、內分泌科、中醫科、腎內科、乳腺外科、消化內科、心血管內科等專業，“這些專業均圍繞慢性病特征設置，配合指導的專科醫師和健康管理師‘三師’一起出診，同時發揮名醫、專家‘師帶徒’這樣的作用，弘揚更大能量。”

廈門大學附屬第一醫院社區部主任唐國寶也系統介紹了醫院在分級診療持續推進中的舉措與變化。管理機構方面，醫院于2015年初完成社區部與分診辦的合并，每周在院辦會上匯報；2016年，醫院新增肺癌、慢性前列腺疾病兩個慢性病分級診療病種，并在社區完成診療中心掛牌；腦卒中、慢性腎臟疾病兩個病種很快也將納為分級診療病種。2016年初至9月30日，醫院專家下社區達2765人次。

隨著廈門市取消對三級醫院的門診補貼，探索推行差別化的財政分類補助政策，從2015年7月1日起，政府放開社區用藥目錄，允許使用國家基本藥品目錄和基本醫療保險藥品目錄藥品。廈門大學附屬第一醫院同時增加醫院自制制劑在社區使用，方便群眾就診。醫院藥占比由2015年的31.47% 銳減至2016年上半年的27.86%。

“促進三級醫院人事崗位制度及內部分配績效的改革，即用創新醫療的社會績效管理代替傳統的醫院績效管理。”唐國寶突出強調此為分級診療于三級醫院的挑戰之一。

三甲醫院科主任：分級診療為學科發展迎來契機

以蔡建春為代表的廈門市三級醫院院長們對分級診療的積極樂觀可見一斑，那么，科室科主任層面的動力如何呢？

“我走到全國各地，同行都會問，廈門搞分級診療，你這個科現在怎么過？”李學軍介紹自己的職位——廈門大學第一附屬醫院內分泌糖尿病科主任。

以前狀態如何？李學軍舉例，2015年初，科室一天的門診量是514人次，其中專家門診為189人次（包含56人次單純為開藥），普通門診為325人次（包含181人次單純為開藥），“復診和開藥比例大，藥占比也很高。”住院患者的病種結構方面，糖尿病占70%多，甲狀腺占15%，兩者相加接近90%。對比上海瑞金醫院和北京協和醫院同類數據為20%～40%，李學軍坦言，“這兩個病種纏住了我們的手腳，讓學科內涵建設乏力。”他具體介紹，作為廈門大學教學醫院，科室本應承擔的教學、科研和人才培養方面的任務均因病種結構不合理、門診投入人力多而落實不到位。

隨著分級診療的持續推進，李學軍所在科室的病床周轉率明顯提升，“以前月均出院人次在150左右，現在提升到了200；其他醫療數據也趨于優化。”目前李學軍正帶領科室朝著以下具體目標持續邁進：引進和發展學科的核心技術；主導對糖尿病實行全程管理；培養亞專科學術帶頭人及培育亞專科；重視教學和規培對人才和學科成長的作用。

同時，李學軍站在理論的高度深刻回應了面對分級診療首當其沖“患者數量減少”的問題。他介紹，當前中國糖尿病診治的現狀是診斷率低、治療率低，綜合達標率為5.6%。但事實上，糖尿病的發病率已經高達11.6%，只是所謂的糖尿病患者里面只有3.5%是經醫生診斷的。“可以預見，糖尿病的發病趨勢遠遠沒有達到一個平臺期，從理論上講有源源不斷的患者需要醫生去發現，去治療，去控制。如果糖尿病沒能很好地予以專業化管理，其所帶來的心腦血管疾病和身心疾病會是雪崩式的一個爆發，這樣就會導致非傳染性疾病的大流行。”

中醫、中醫院扮演重要角色

2016年8月在全國衛生與健康大會上，習近平總書記提出的新時期衛生與健康工作方針中，首次強調“中西醫并重”。擁有“治未病”先天優勢的中醫，理應在全方位、全周期維護健康方面扮演重要角色。第十屆中國醫院院長年會上，廈門市中醫院院長耿學斯介紹，廈門特色的“三師共管”中，“健康管理師的主要來源就是中醫”。他還系統介紹了廈門市中醫院同時作為三甲醫院和中醫醫院在分級診療中的定位與職責。

廈門市中醫院下轄四個社區衛生服務中心，轄區的服務人口有85.63萬人，約為廈門全島人口的1/3；醫院管轄的社區衛生服務中心中醫師占比較大，中醫師占到總醫師數的53%。

除了與其他三級醫院類似，由管理團隊成員分別主管各社區外，醫院還成立了分級診療工作辦公室，醫務科在其中發揮重要作用，“為的是銜接和協調全院醫務人員的工作分布”。

此外，為凸顯特色與定位，廈門市中醫院從體質辨識為患者進行個性化的診療、組織中醫專家進社區坐診、在社區廣泛應用中醫適宜技術、強化名老中醫帶教、提高整體醫務人員水平等幾方面聯動基層。耿學斯介紹，包括廈門市衛生計生委主任楊叔禹在內的許多中醫專家都在社區帶教。除名老中醫門診帶教以外，廈門市對跟學的中醫醫生同時有科學的考評，按照《福建省基層中醫藥專家司帶教工作的實施方案》，設置具體要求，比如說每周跟指導老師的臨床和實際操作時間不能少于一個工作日，同時跟師學習每年不少于150個工作日，每年獨立臨床的實踐不少于250個工作日，屆時還需要提交畢業論文。

耿學斯最后拋出亮眼的數據，分級診療實施以后，廈門市中醫院門診量下降了73084人次，但四個社區門診量增加了124066人次。同時四個社區的中醫藥處方量使用率在逐步提高，2014年同比上年增加了51%，2016年截至10月份處方量已突破2萬張。

基層聲音：三師共管 五大優勢

廈門市海滄石塘社區衛生服務中心轄區11個自然村及居委會，服務人口13.3萬人，2014年在海滄區政府的支持下通過柔性引進，擴充編制，退休返聘等方式，中心吸引了一批博士、碩士等高水平人才來中心工作，與此同時，中心在編人數提升到86人。

廈門市海滄石塘社區衛生服務中心主任林登科在院長年會上介紹，相比從前，廈門分級診療雙向轉診更加責任到人，如遇患者病情變化即由三師團隊中的全科醫生直接告知專科醫生，為患者預約轉診。

績效改革調動了基層積極性，中心將結余營收按照市級績效考核成績得分為依據，給中心職工發放增量績效，在分級診療政策紅利下，由過去人均1萬元逐步提升到上不封頂。

服務創新一系列措施得以落實：針對轄區居民，定期由健康管理師發放免費服務券，通過門診、入戶、電話隨訪等方式，定期跟蹤患者身體狀況，給予健康保健指導；借鑒健康俱樂部工作經驗，充分發揮自我管理小組作用。將“高友網”“糖友網”的入網者按就近、自愿原則組建或加入自我管理小組，定期開展形式多樣、內容豐富的小組活動，樹立會員“健康是自己的”的意識，提高患者自我健康管理技能。

與此同時，中心正探索開展家庭病床，上門服務、居家養老等服務。林登科總結，看病更方便、溝通更及時、管理更精細、轉診更暢通、醫療負擔更低等五方面構成了三師共管的明顯優勢。

專家詮釋廈門模式“更深刻意義”

作為點評嘉賓，北京大學健康發展研究中心主任李玲談到了奧巴馬醫改影響美國政治進程，古巴以健康為目標將患者留在社區的醫療衛生制度受世界公認，并從國際醫衛體制改革背景出發強調廈門分級診療探索與實踐，“有著更深刻的意義。”

她分析，廈門模式把握了兩個重點：首先是政府主導下，各級醫療機構在對應的激勵機制下運行，環環相扣，保證了效率；其次是引入健康管理師，實現了低成本的運行。她期待廈門及其他先行先試地區圍繞“全生命周期的健康保障”，將區域內人均費用測算出來，然后將總額打包支付給功能健全、上下銜接的醫聯體，醫聯體可以將醫療費用結余留存，但需接受政府以健康維護為導向的績效考核。

作為“廈門模式”的資深調研專家與設計參與者，王虎峰教授期待廈門下一步可以為全國提供分級診療改革實踐及其監測指標體系樣板，同時他介紹廈門模式的成功探索已吸引國際關注，世界衛生組織（WHO）正跟進調研。