嗜酸性粒細胞增多癥并發多發性腦梗死1例的救治體會及文獻復習

閆秀娟，金明根，崔青松，李麗琳

延邊大學附屬醫院

嗜酸性粒細胞增多癥并發多發性腦梗死1例的救治體會及文獻復習

閆秀娟1，金明根2，崔青松3，李麗琳4

延邊大學附屬醫院

嗜酸性粒細胞增多癥（hypereosinophilia,HE）是一種以嗜酸性粒細胞持續的增多且以器官損害和功能障礙為主要特征的一種異質性疾病。可并發多種疾病，據查找文獻資料，并發多發性腦梗死病例甚少。本文報告嗜酸性粒細胞增多癥并發多發性腦梗死1例，并結合文獻進行討論。

嗜酸性粒細胞增多癥；腦梗死

1 病歷資料

患者，男，70歲，以“右上肢活動不靈1天，加重伴右下肢無力3小時”為主訴于2016年10月9日入住我院神經內科后診斷為腦梗死。因腎功能異常，于2016年10月13日轉入腎內科。因呼吸困難，一般氧療不能緩解，故于2016年11月18日轉入重癥醫學科，入科后立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療。既往糖尿病病史30年，高血壓病史10年，“腎炎”病史3年。否認心臟病病史，否認結核及其他傳染病史，否認外傷史，否認食物及藥物過敏史。查體：體溫36℃，脈搏76次／分，呼吸18次／分，血壓150/90mmHg，昏迷，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，四肢肌張力正常，左側肢體肌力4級，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，無感覺障礙，雙側腱反射對稱，右側Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。

入院后血常規：WBC13.41×109/L，嗜酸性粒細胞百分比（EOS%）61.6%，嗜酸性粒細胞計數（EOS）8.26×109/L。血脂：總膽固醇3.19mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.97mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.97mmol/L。糞便培養（－）。心電圖：竇性心律，肢導低電壓，偶發室早，完全性右束支傳導阻滯。D-二聚體650.36ng/ml，CK-MB 6.90ng/ml，cTnI 8.59ng/ml，Myo 151.97ng/ml。頭部MRI（2016-10-8）：兩側基底節區、放射冠區、半卵圓中心見多發斑點及小班片狀異常信號灶，T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，直徑小于1.5cm。雙側額、枕葉、基底節、放射冠及半卵圓中心多發斑片狀DWI高信號影，兩側側腦室周圍白質見斑片狀T2高信號。頭部MRA：椎動脈及頸內動脈系血管形態，信號，走行及分布正常。頸動脈彩超：右側頸動脈分叉處及頸內外動脈起始部壁上可見混合回聲半環形斑，最厚處位于分叉處2.6mm，最窄處位于頸內動脈起始部，狹窄率約57%。雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄，右側鎖骨下粥樣硬化斑塊形成，雙側椎動脈、左側鎖骨下動脈未見異常。心臟彩超（2016-10-10）：EF62%，主動脈瓣關閉不全（輕度）——退行性變。類風濕因子< 11.4IU／ml，抗“O”型鏈球菌素<54.1IU/ml，C反應蛋白56.2mg/L。抗核抗體譜如抗核抗體（核型）、抗核抗體（滴度）、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、史密斯抗體、抗核糖核蛋白體、抗干燥綜合癥抗原A抗體、抗干燥綜合癥抗原B抗體、抗硬皮病70抗體、抗肌炎／皮肌炎抗體、抗核糖抗體均為陰性。末梢血象：嗜酸粒細胞36%。骨髓穿刺細胞學檢查：中幼粒細胞3%，晚幼粒細胞3%，桿狀核2%，分葉核3%。嗜酸比例增高骨髓象。胸水脫落細胞學檢查：未見腫瘤細胞。梅毒、艾滋病、甲型、乙型、丙型病毒性肝炎相關抗體未見異常。結合病史、查體及輔助檢查補充診斷為呼吸衰竭、嗜酸性粒細胞增多癥、酸堿平衡紊亂、電解質紊亂、低蛋白血癥、代謝性腦病、尿路感染、急性結石性膽囊炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能IV級。

治療上給予給予保持呼吸道通暢、改善通氣、調脂、抗感染、化痰、營養神經、抗凝、抗血小板聚集、糾正酸堿平衡紊亂及電解質紊亂、糾正貧血、糾正低蛋白血癥、控制血糖、連續腎臟替代療法（CRRT）、保護臟器功能、對癥、支持治療。因入我科后補充診斷為嗜酸性粒細胞增多癥，加用腎上腺皮質激素。加用激素后嗜酸性粒細胞逐漸降至正常范圍。本例患者應用激素前后嗜酸性粒細胞計數及百分比動態變化（見表1）。本例患者在綜合治療的基礎上應用激素、抗血小板聚集、抗凝藥物治療后病情明顯改善。患者轉出我科時神志轉清，拔除氣管插管，左側肢體肌力5級，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，復查血常規嗜酸性粒細胞逐漸下降至恢復正常。經上述治療后好轉轉到普通病房繼續鞏固治療后病情好轉出院。出院后1個月隨訪，患者病情反復再次入院。

2 討論

嗜酸性粒細胞是白細胞的重要組成部分，源于骨髓中的造血干細胞，在粒細胞－巨噬細胞集落的刺激因子、白細胞介素3、白細胞介素5等細胞因子的作用下，增殖、分化成成熟的嗜酸性粒細胞，其具有殺菌、殺寄生蟲的作用。正常人外周血中嗜酸性粒細胞約占白細胞的1%～5%，若外周血中嗜酸性粒細胞高于0.5× 109/L，則出現嗜酸性粒細胞增多癥。HE根據其升高的程度不同可分為：1）輕度：嗜酸性粒細胞絕對值（0.351～1.5×109/L）；2）中度：嗜酸性粒細胞絕對值（1.5～5.0×109/L）；3）重度：嗜酸性粒細胞絕對值>5.0×109/L[1]。根據病因不同大致可分為四大類：1）反應性嗜酸性粒細胞增多癥：本病多見于感染、過敏性疾病、皮膚病等的嗜酸性粒細胞增多；2）繼發性嗜酸性粒細胞增多癥：本病多見于惡性腫瘤、內分泌疾病、結締組織病等；3）克隆性嗜酸性粒細胞增多癥：本病多見于血液系統疾病，如慢性嗜酸性粒細胞白血病，急、慢性髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征等[2]；4）特發性嗜酸性粒細胞增多癥：主要是一組不明原因的以嗜酸性粒細胞生成過量所致的疾病[3]。

表1 本例患者應用激素前后嗜酸性粒細胞計數及百分比動態變化

本例為老年男性，以右上肢活動不靈急性起病，查頭部MRI后提示以雙側額、枕葉、基底節、放射冠及半卵圓中心為主要病灶的多發新發腦梗死。但頭部MRA示顱內動脈無明顯異常。一般情況下，嗜酸性粒細胞可直接浸潤心內膜和心肌，使其脫顆粒釋放主要堿性蛋白，啟動心內膜下心肌壞死。這使得心臟是一個潛在多發性栓塞的一個來源。然而本例患者，通過心臟彩超及心電圖檢查未發現心臟內血栓或結構的異常，且既往無心房顫動等病史，可排除心源性栓子隨血流栓塞顱內動脈的可能性。進一步的，我們通過頸動脈彩超發現頸動脈有粥樣硬化的征象，但患者血脂未發現異常，因此本例患者頸動脈粥樣硬化原因考慮與嗜酸性粒細胞增多有關。所以我們認為嗜酸性粒細胞對頸動脈壁有直接的細胞毒作用。以往的研究大多強調循環血液中的嗜酸性粒細胞通過脫顆粒,釋放其中嗜酸性陽離子蛋白、主要堿性蛋白、過氧化物酶及神經毒素等可直接導致細胞損傷,進而誘發血栓形成。嗜酸性粒細胞自身也可以釋放血小板活化因子及白三烯,從而促進其聚集,使血管通透性增強,血管內皮細胞被破壞,導致血栓形成[4]。微血栓栓塞梗死優先地栓塞顱腦周邊區血管[5]。這與栓塞顆粒的大小有關。嗜酸性粒細胞毒性對顱內小動脈內皮細胞具有細胞毒作用。這些證據表明，潛移默化中嗜酸性粒細胞浸潤血管壁，使內膜損傷，最終導致血栓形成[6]。本例患者發病過程中并未發生血流動力學障礙，故可排除低灌注所致缺血性多發性腦梗死。因此，本例患者并發急性多發腦梗死原因考慮與嗜酸性粒細胞增多有關。結合既往病史、查體及輔助檢查，可以明確診斷為嗜酸性粒細胞增多癥。患者既往否認食物及藥物過敏史，否認支氣管哮喘病史及皮膚病史，糞便檢查未發現寄生蟲蟲卵，因此不支持反應性嗜酸性粒細胞增多癥；腫瘤標記物、胸水脫落細胞學檢查、內分泌及風濕免疫系統的相關化驗、影像學檢查均未發現實體腫瘤，不支持結締組織疾病、腫瘤、內分泌疾病等所致的繼發性嗜酸性粒細胞增多癥；骨髓穿刺細胞學檢查為嗜酸比例增高骨髓象，未發現其它異常，因此可排除白血病。排除上述病因引起的嗜酸性粒細胞增多癥，本例患者可考慮為特發性嗜酸性粒細胞增多癥。

腎上腺糖皮質激素為治療HE的首選藥物，尤其對特發性嗜酸性粒細胞增多癥的治療效果明顯。激素不僅能抑制細胞因子和趨化因子的產生，還可誘導其凋亡，從而具有降嗜酸性粒細胞的作用。此外，抗凝治療必不可少，可應用抗血小板聚集藥物減少血小板的活化。通過上述病例，在臨床疾病診治過程當中，應注意HE并發腦梗死的發生，避免誤診誤治。本病預后極差。

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閆秀娟（1989-），女，蒙古族，內蒙古通遼市人，延邊大學臨床學院，碩士研究生，醫學碩士，研究方向：內科學。

金明根。