產后出血的原因分析與治療

姜澤允 曹建平 劉素芳 王彥欣 李茶 陳榮 喬梅

·論著·

產后出血的原因分析與治療

姜澤允 曹建平 劉素芳 王彥欣 李茶 陳榮 喬梅

目的 探討產后出血的原因及最新治療進展。方法 158例產后出血的臨床資料回顧性分析。結果 發生產后出血的原因依次子宮收縮乏力占64.56%，胎盤因素17.09%，軟產道損傷15.19%，凝血功能障礙3.16%。子宮收縮乏力性產后出血最常見，而胎盤異常是造成子宮切除的主要原因。結論 子宮收縮乏力是產后出血的主要原因，明確原因早診早治，按摩子宮+促宮縮藥物治療為常規保守治療方法，見效快最常用；保守治療無效的產后出血采用子宮壓縮止血術有效率高，可以保留生育功能。

產后出血;原因分析;治療;進展

產后出血是產科常見而又急重危并發癥，起病急，來勢洶，進展快，危害大，發病率為2．9%，占住院死亡產婦的19．1%，而且發病率自1995至2004年增加了27．5%[1]。我國近年來的統計結果顯示，產后大出血的發生率為2%～3%，剖宮產率和非必要引產率等的上升也在使產后出血的發生率呈上升趨勢[2]，嚴重的，難治的產后出血常常導致產婦的嚴重并發癥如重度貧血，彌漫性血管內凝血，以至于子宮的切除，重要臟器心、肝、腎功能衰竭甚至死亡。WHO報告及我國孕產婦死亡檢測結果，產后出血占孕產婦死亡原因的首位。是我國臨床產婦死亡的主要原因，所占比例高達45.6%[3]。因此及時有效的治療產后出血是降低產婦病死率的關鍵。鑒于我國二胎政策的國情，高齡產婦增加，高危妊娠隨之增加，為產科醫生陡增了工作難度與醫療風險，接踵而至的剖宮產率攀升，產后出血的防治依然是產科臨床醫生焦點課題。掌握產后出血的危險因素所引起子宮收縮乏力，胎盤異常，損傷，凝血功能異常，采取積極有效的三級預防措施，早期診斷和正確處理對降低產后出血的產婦病死率至關重要。在此背景之下，本文回顧性分析產科分娩產婦的臨床資料，旨在分析探討產后出血的原因及最有效的急救治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年2月產科分娩產婦1 390例，年齡21～41歲，平均(29．01±5．33)歲；陰道分娩632例，剖宮產758例,發生產后出血158例，發生率11.37%。其中初產婦138例，經產婦20例；剖宮產69 例，陰道分娩89例，包括產鉗助產21例；孕周31～42+2周，平均(32．00±6．63)周；出血量500～1 000 ml的100例，1 001～2 000 ml的53例，>2 000 ml 5例。

1.2 診斷標準 產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1 000 ml[4]

1.3 測量標準 采用容積法、稱重法及面積法：陰道分娩胎兒娩出后臀下墊彎盤(一彎盤=3 00 ml)集血，軟產道傷口以浸濕紗布塊稱重,回病房用會陰墊集血法收集稱重,總和為產后24 h內出血量。剖宮產術以其吸引瓶中減去羊水后血量、再稱重紗布紗墊布單的血量，加上術畢清理出的陰道流血量及回房后會陰墊收集稱重的總和，最大限度準確(血重量1.05 g=1 ml)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件,計數方法采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血原因及治療 本組158例產后出血原因有子宮收縮乏力102例，占64.56%；子宮收縮乏力是產后出血的主要原因。胎盤因素27例，占17.09%，胎盤前置9例，胎盤早剝4例，其中胎盤粘連9例，胎盤殘留4例，胎盤植入1例；損傷24例，占15.19%，其中陰道血腫2例，會陰裂傷2例， 子宮切口裂傷及宮頸裂傷20例；凝血功能異常5例，占3.16%。剖宮產術中產后出血，常規治療無效的 30例孕婦行子宮壓縮止血縫合術，有效率100%。產后出血經縮宮素注射，按摩子宮，欣母沛肌內注射等保守治療無效的難治性子宮出血行子宮壓縮止血術，即改良的B-Lynch縫合止血術有效率高。158例產后出血患者，按摩子宮+藥物保守治療成功123例，30例行子宮壓縮止血縫合術，因兇險性前置胎盤伴植入行子宮次全切除術1例，子宮結扎術3例，子宮栓塞術1例。見表1。

表1 產后出血原因

2.2 產后出血相關因素 158例產后出血患者，初產婦138例，占87.34%；經產婦20例，占12.66%；有流產、引產史的86例，占54.43%，無不良孕產史的72例，占45.57%.胎膜早破22例，占13.92%；羊水過少20例，占12.66%；重度子癇前期及慢性高血壓病15例，占9.49%；合并子宮肌瘤9例，占5.70%。合并糖尿病17例，占10.76%；高齡初產21例，占13.29%。胎兒宮內窘迫34例，占21.52%。巨大兒21例，雙胎4例，羊水過多4例，共占18.35%。

2.3 產后出血與分娩方式關系 陰道分娩632例，產后出血89例包括自然分娩和計劃分娩孕婦，占14.08%，陰道側切助娩產后出血68例，占10.76%，產鉗助產21例，占3.32%；剖宮產758例，術中及術后出血69例，占9.10%。陰道分娩產后出血發生率高于剖宮產，比較差異有統計學意義(P< 0.05 )。

2.4 剖宮產率比較 計劃分娩組的產婦剖宮產率顯著高于自然分娩組,陰道順產率顯著低于自然分娩組,差異均有統計學意義 (P<0.05)。

3 討論

產后出血是產科最嚴重的并發癥之一，我國孕產婦死亡中有49．9%是由于產科出血所致。對有高危因素和潛在產后出血危險的患者及時采取有效措施是治療的關鍵[5]。防微杜漸，把出血的風險降到最低狀態，以免造成嚴重后果。產后出血一旦出現，緊急全力搶救，立即按壓子宮，促宮縮包括縮宮素靜脈入壺，欣母沛肌內注射，經常規藥物保守治療無效，立即行子宮壓縮止血術，即改良的子宮背帶式縫合，可保留生育功能，同時補液輸血，降低產婦病死率是目前臨床工作的重點。隨著全面二孩政策的實施，高齡高危產婦猛增，剖宮產率越來越高，產后發生出血的概率也逐漸升高，對產婦的健康造成嚴重威脅[6]。處理產后出血，要認真正確評估病情及出血量，臨床估計的出血量較實際的出血量要少一半，傳統的產后出血定義表明，臨床上對失血量是低估的,如精確測量產后出血量，陰道分娩后出血量<500ml的患者僅占60%多，約30%的患者出血量<1 000ml,約5%患者出血量>1 000ml; 產后出血實際發病率更高。據統計可高達到13%～16%[7]。 發病較快，氣勢兇，失血量也隨著分娩的復雜性而上升。一旦發病進展迅速，難以控制可危及產婦生命。為此，有必要進行原因分析，探索產后出血治療前沿性新進展，避免出血并發癥如席漢氏綜合征，子宮切除等，影響生活質量。

3.1 出血發生原因 本組統計結果陰道分娩產后出血發生率高于剖宮產，分析其中原因，與非必要引產、計劃分娩、人為過多不當干預產程進展有直接關系。計劃分娩就是人為引產包括陰道給藥，機械刺激或靜脈滴縮宮素等方法。計劃分娩增加剖宮產率,并且延長了產程時間,應以自然分娩為首選[8]。陰道分娩的產婦中,計劃分娩產婦組一程與二程均比順娩組時間長。計劃分娩產婦能避免孕婦集中生產,造成產科醫生人員緊缺的情況。隨著二胎政策放開，醫院病床緊張，醫院采取預約孕婦住院行藥物足月引產。醫生準備充分 的前提下，按流程按計劃給予治療，計劃分娩因宮頸條件受限、激素釋放水平等影響,出現非自然的、不協調宮縮易導致胎膜早破，宮縮過強，胎兒窘迫，產程異常等等。一旦出現產程異常，胎兒窘迫,有可能急診剖宮產確保母兒安全，這樣剖宮產率會明顯增加，陰道順產率降低。為此今后的研究方向是探討一種仿自然分娩的臨產模式，開拓超級仿生生物器械，助力計劃分娩產程進展。降低計劃陰道分娩因不良引產造成的損傷及產后出血發生率。

3.2 產后出血原因及治療 產后出血的原因本研究結果仍然依次為子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷及凝血功能異常。產后出血一旦發生，立即查明原因，對因治療，同時開通2～3條靜脈通道，保證心腦腎重要器官供血，及時有效補充血容量,限制性液體復蘇，由既往的容量復蘇轉變為止血復蘇。首先止血復蘇，強調大量輸注紅細胞同時早期輸入血漿及血小板，糾正凝血功能。限制早期輸入過多的晶體液來擴容，允許在控制性低壓的條件下進行復蘇，輸注RBC：新鮮冰凍血漿(FFP):血小板比例1∶1∶1，防治休克。啟動大量輸血方案見于以下情況：收縮壓<90mmHg,心率>120次/min，1h輸入紅細胞懸液>4U,24h輸入紅細胞懸液>10U,未使用血管活性藥。成分輸血要遵循二十、四十、八十原則，即失血量超過血容量20%輸注紅細胞；失血量超過血容量40%輸注新鮮冰凍血漿；失血量超過血容量80%輸注血小板，關注纖維蛋白原濃度，有的放矢，糾正酸中毒，防止心腎衰竭。

3.2.1 宮縮乏力：是產后出血的主要原因。本研究中子宮收縮乏力者占64.56%。立即按摩子宮、縮宮素促宮縮同時進行；欣母沛子宮肌內注射，保守治療一般均能奏效，有效率77.85%。90%的產后出血患者發生在產后2h內，主動觀察，明確原因早診早治意義重大，治療成功率100%。子宮壓縮止血術即改良B-Lynch縫合術，是一種新的治療方式，已經逐漸推廣，且在臨床中的治療效果非常理想[9]。產后出血處理主要是降低產后出血病死率，同時降低子宮切除率以保持器官完整性。對于一些難治性產后出血，子宮壓縮止血術[4]取得迅速止血的效果。具有縫合方法簡單迅捷、即刻見效、作用時間持久的特點。此縫合方法最適合于子宮體及子宮下段上部分宮縮乏力的患者。對實施手術患者，術后配合縮宮素持續靜點或前列腺素，以保證子宮處于收縮狀態，鞏固療效。回訪子宮壓縮縫合術患者，2例順利生育二胎，其余生理功能正常。

3.2.2 胎盤因素：本組資料中導致產后出血的胎盤因素有27例，占17.09%，1例子宮切除產婦是前置胎盤且部分植入。可見胎盤因素雖然是引起產后出血的第二病因，卻是導致產科子宮切除的首要原因。目前二胎增多，瘢痕子宮再孕，導致兇險性前置胎盤漸多。本資料中有30例因前置胎盤、胎盤粘連引起的產后出血，行子宮壓縮止血術效果很好，1例因前置胎盤且部分植入經各種方法搶救無效，行子宮切除術，這也是不可缺少的挽救生命的治療措施。本組資料86例產后出血者均有人工流產、引產史，故避免引產、流產，減少子宮內膜的損傷，避免子宮肌炎，是降低再次妊娠時胎盤因素引起產后出血的有效預防措施。胎盤異常的發生率近年有增加的趨勢，其主要原因與孕婦年齡偏大、孕產次多、人工流產、中孕引產等宮腔操作及剖宮產率增加有關。改良子宮壓縮縫合術，對子宮峽部兩次平行縫合，能有效控制出血，此方法將子宮下段前后壁緊貼壓迫，對子宮下段收縮乏力和前置胎盤止血效果優于單純B-L縫合。2015年，止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術，可以明顯減少術中出血，且能保留生育功能，為臨床治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入提供了一種新方法[10]。

3.2.3 軟產道損傷：主要是宮頸裂傷，陰道血腫及剖宮產切口裂傷造成的產后出血。與產力過大、急產、胎兒過大、高齡產婦彈性差及宮頸物理治療及術中娩頭困難等相關。倡導自然分娩，減少計劃分娩人為過多不當干預產程。其中1例高血壓孕婦，急產陰道裂傷血腫誤診子宮收縮乏力出血，持續出血11h，出血量累計達6 000ml，準備開腹手術前做陰道探查，發現陰道大血腫及裂傷，全麻下縫合止血并碘伏紗布壓迫。避免了開腹手術，教訓深刻，所以娩后必須要探查陰道、穹窿及宮頸的完整性，及早發現損傷早做處理。

3.2.4 凝血功能異常：診斷合并血液病再生障礙性貧血、白血病、原發性血小板減少性紫癜、妊娠合并血友病、重癥肝炎等，依據化驗結果，成分輸血。肝病分娩前后給予維生素K1肌注，補充凝血因子；病理產科并發癥 ：胎盤早剝、妊高病、羊水栓塞、死胎綜合征產后出血繼發凝血障礙等；休克伴有血小板計數<100×109/L，纖維蛋白原<1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3s以上(>15s)即可診斷為彌漫性血管內凝血(DIC)。凝血功能異常患者積極糾正后，可以施行子宮壓縮止血術治療產后出血也有較好療效。總之，就是凝血功能異常的產婦補充凝血因子同時也能壓迫止血，實施子宮壓縮止血術。所以此方法應用范圍廣泛，適用于宮縮乏力，胎盤因素，和凝血功能異常性產后出血[11]；此方法安全易掌握。子宮壓縮止血術操作簡單，縫合時間短2～6min，止血效果明顯，可避免失血性休克和DIC的發生，能減少輸血量，節省醫療資源，避免大量輸血影響，保留生育功能，術后無并發癥，是一種有效的控制產后出血的新方法，尤其適合基層醫院救急應用，同時也為轉診或子宮動脈栓塞贏得寶貴時間。

3.3 產后出血的預防

3.3.1 產前預防：積極治療妊娠并發癥，重視對高危孕婦的進行一般轉診和緊急轉診，這對預防產后出血的發生及降低孕產婦病死率有重要意義。規律產前檢查能及時發現母胎異常情況，評估病情，并適時地進行干預，從而降低產科危重癥的發生率[12]。

3.3.2 產時預防：消除孕婦緊張情緒，密切觀察產程進展，正確處理分娩第二、第三產程，盡早使用縮宮素。對于具有產后出血高危因素的患者，正確做出預判并早期處理，防患于未然事半功倍。

3.3.3 晚斷臍組產后出血減少:國內2014年《產后出血預防與處理指南》[13]指出預防和治療產后出血的措施，延遲鉗夾臍帶1～3min。國際助產聯盟和FIGO有關預防產后出血的聯合聲明中，把晚斷臍認為是可唯預防產后出血的措施。

3.3.4 產后預防：產后出血多發生在產后2h內，每15～30分鐘監測生命體征，按摩宮底，促進子宮收縮，及早發現陰道出血及休克。處理產后出血診斷要有預見性，處理永遠要提早一步。故需提前評估每例孕產婦產后出血的高危因素，早期發現，及時治療。盡可能保留生育功能，竭盡全力挽救孕產婦的生命。

1 彭婷，周遠鵬，耿秋瑩等.產后出血高危因素的三級預防分析.實用婦產科雜志,2015，31：350.

2 奚杰 ，洪喜萍， 楊立新.產后出血階梯式方案的優化研究.中國醫藥導報，2015，12：12.

3 胡春霞，陳蔚，凌奕，等．產后出血的相關高危因素和流行病學特征分析．海南醫學院學報，2013，19：1292-1294.

4 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013.211-214.

5 莫應萍，李善鳳.卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合在剖宮產產后出血中的應用.山西醫藥雜志,2014，43：2077.

6 王玉英.改良B-Lynch縫合術在剖宮產術宮縮乏力性產后出血中的應用.中國婦幼保健，2012，27：2371-2372.

7RogersJ，WoodJ，MeCandlishR，etal．Activeversusexpectantnumagementofthirdstageoflabour：TheHinchingbrookerandomizedcontrolledtrial．Lancet，1998,351：693-699．

8 牛花玲.計劃分娩與自然分娩對分娩結局的影響研究.中國實用醫藥，2015，10:268.

9 印文蓉.子宮收縮乏力性產后出血的臨床處理體會.中外醫學研究,2016，14：126.

10 楊慧霞，余琳，時春艷.止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效果.中華圍產醫學雜志,2015，18：497.

11 李莉.完全性胎盤早剝致子宮胎盤卒中行B-lynch縫合保留子宮 1 例.醫學前沿,2014，3:47.

12 王伽略，楊孜，宋穎，等．非規律產前檢查孕婦子癇前期發病的影響因素.中華圍產醫學雜志，2015，18：425-429．

13 中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南.中華婦產科雜志,2014,49:641-646.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.033

項目來源：衡水市科技計劃項目(編號：201435Z)

053000 河北省衡水市第五人民醫院婦產科(姜澤允、曹建平、王彥欣、陳榮、喬梅)；河北省衡水市人民醫院(劉素芳)；河北省景縣人民醫院(李茶)

R 714.461

A

1002-7386(2017)06-0910-04

2016-10-19)