胸腹部大手術后患者的呼吸支持研究

洪援助+鄭佩璇+林春蓉+林偉華+傅麗程+楊玉珍+戴萍萍

[摘要] 目的 該研究對胸腹部大手術患者術后呼吸功能受損的原因進行調查總結并對集束化護理措施進行探討。方法 方便選擇2013年6月—2015年12月該院進行擇期胸腹部大手術并入住ICU的患者205例并檢測患者血氣分析指標，將205例患者隨機分為實驗組及對照組，分別采取常規護理和集束化的護理模式，比較兩組護理效果。 結果 胸部手術與腹部手術患者在術后24 h的血氣分析結果差異有統計學意義（P<0.05）。與常規護理相比，集束化護理可縮短住院時間1.96 d（P<0.05），有效咳痰人數的百分比與對照組相比增加41%（P<0.05），并且患者對于護理的滿意度提高了9.49%（P<0.05）。結論 手術刺激、疼痛、肺動脈高壓及膈肌運動均可對術后的呼吸功能產生影響，采用集束化護理方法對于患者的康復具有良好的效果。

[關鍵詞] 胸腹部手術；呼吸支持；集束化護理

[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0170-03

Respiration Support Research on Patients after the Chest and Abdominal Operation

HONG Yuan-zhu1， ZHENG Pei-xuan2，LIN Chun-rong2， LIN Wei-hua1， FU Li-cheng1，YANG Yu-zhen3， DAI Ping-ping1

1.ICU， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China；2.Department of nursing， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China；3.Department of rehabilitation， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China

[Abstract] Objective To summarize the causes of respiration function defect of patients after the chest and abdominal operation and study the cluster nursing measures. Methods Convenient selection 205 cases of patients with selective chest and abdominal operation in ICU in our hospital from June 2013 to December 2015 were selected and the blood gas analysis indexes were tested， and 205 cases of patients were randomly divided into two groups， the experimental group adopted the cluster nursing model， while the control group adopted the routine nursing， and the nursing effect of the two groups was compared. Results The difference in the blood gas analysis result between patients with chest operation and patients with abdominal operation in 24h after operation had statistical significance（P<0.05）， and compared with the routine nursing， and the cluster nursing could shorten the length of stay， and the ratio of effective expectoration number increased by 41% compared with that in the control group（P<0.05）， and the nursing satisfactory degree of patients increased by 9.49%（P<0.05）. Conclusion Operative stimulation， pain， pulmonary artery hypertension and diaphragmatic movement can have an effect on the postoperative respiration function and the cluster nursing method can have a good effect on patients recovery.

[Key words] Chest and abdominal operation； Respiration support； Cluster nursing

手術是治療消化系統腫瘤及胸腹部意外傷的最有效的方法[1]。雖然手術治療效果較好，但可對機體產生一定的損傷。有研究表明胸腹部大手術可對患者的各臟器產生影響，甚至引起患者術后呼吸功能受損[2-3]。該研究方便選擇2013年6月—2015年12月來該院進行胸腹部大手術的患者205例進行研究，調查術后影響患者呼吸功能的因素，并采取循證醫學提出的集束化護理措施，評價其護理效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇來該院進行胸腹部大手術的患者205例，所有患者術前進行檢查，經評估能耐受手術者。除外標準：①入住ICU不滿48 h；②患者拒絕接受調查者；③微創手術（胸腹腔鏡手術）患者。205例患者中胸部手術患者109例，男性68例女性41例；包括食道癌患者86例，賁門癌患者16例，肺癌7例；平均年齡（63.24±1.32）歲。腹部手術患者96例，男性65例女性31例；包括胰腺癌患者7例，結直腸手術患者62例，胃部（賁門除外）及十二指腸手術患者38例；平均年齡（64.07±0.63）歲。將205例患者按入院月份隨機分為兩組，單月入實驗組雙月入對照組。其中實驗組108人，男性73例，女性35例，平均年齡（63.79±2.17）歲，胸部手術患者62例，腹部手術患者46例；對照組97例，男性60例，女性37例，平均年齡（63.01±1.53）歲，胸部手術患者47例，腹部手術患者50例。經統計學分析，胸部手術患者與腹部手術患者及對照組與實驗組患者資料均具有可比性（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對術后患者呼吸情況的觀察 通過測定血氣分析值評價胸腹部手術患者的呼吸功能，術前1 d及術后24 h各測1次，必要時進行48～72 h監測直至患者病情穩定。

1.2.2 術后護理 對照組患者進行常規護理方法，實驗組患者進行集束化護理。采用調查問卷的形式，所有患者術前均知情同意。術后1 d調查患者術后情況，為患者制定個體化治療護理措施；在術后72 h后，調查患者對護理的滿意度，用以評價ICU的護理質量。

（1）常規護理。常規護理包括密切觀察患者術后的生命體征特別是呼吸情況、心電監護等，如發現病情異常及時報告醫生，及時處理；保證室內通風，鼓勵患者術后多活動；注意患者術后的疼痛護理及呼吸道管理；對患者進行術后健康宣教并保持患者良好的心理。

（2）集束化護理。在常規護理的基礎上做好以下護理措施：①加強術后床上活動：術后第1天讓患者自行床上刷牙，不僅能有效清除口腔細菌，還可以加強患者的活動，這也是術后早期功能鍛煉的一種方式。每日護士協助患者行雙四肢活動200～300次。鼓勵患者床上讀書讀報，以轉移患者注意力，防止患者的生物鐘紊亂，密切觀察患者的生命體征。②加強拍背和體位流。患者術后多會出現呼吸功能受損，主要原因為患者呼吸道分泌物增多。護理中應注意對患者的翻身拍背，效果不佳者加以體位引流。③使用呼吸訓練球。術后讓患者采用三球呼吸訓練器每日訓練100～300下，可使肺充分擴張減少肺部死腔，改善肺部順應性，有利于痰液的脫落咳出。使用中應注意每日消毒、晾干。④鼓勵患者咳嗽、促進痰液咳出。胸腹部手術患者術后出現呼吸不暢主要是因為分泌物的增多，不利于患者術后吸氧，嚴重時可導致患者窒息[4]。因此，術后鼓勵患者咳嗽促進痰液咳出，特別是霧化后護士及時給予拍背，幫助患者咳嗽，如患者自覺切口疼痛，可使用胸帶或者腹帶防止切口過度擴張引起的疼痛。如患者還無法自行咳出痰液，可行經口或經鼻吸痰。⑤保持呼吸道濕潤：由于患者術后留有胃管及術后吸氧，會出現張口呼吸的情況，同時由于禁食影響，患者會出現口干甚至呼吸道干燥從而影響痰液咳出[5]。在保持患者口腔濕潤的情況下，可用半等滲的生理鹽水（0.45%）經面罩式霧化器持續濕化，0.5～1 h/次，可做4～6次/d。如條件允許可用加溫濕化，以防止分泌物過干導致的咳嗽困難。

1.3 評價指標

1.3.1 集束化護理支持治療效果評價 比較兩組患者的ICU住院日時間及咳痰情況。患者咳痰情況分為3個等級：有效咳痰、咳痰欠佳、無效咳痰。

1.3.2 患者滿意度評價 滿意度分為4個等級：滿意，基本滿意，不滿意，很不滿意。患者滿意度=（滿意+基本滿意）/患者總人數

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進性統計分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，當<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣分析結果

對進行胸部手術及腹部手術的患者的血氣分析結果進行比較，結果見表1。結果可見，由于患者在術中使用麻醉藥等原因，導致術后24 h的VC及FVC與手術前1 d相比顯著降低；胸部手術對呼吸功能的影響較大，與腹部手術相比更易引起術后的呼吸功能損傷。

2.2 集束化護理支持治療效果評價

ICU住院時間分別為：對照組（4.97±1.23） d，實驗組（3.01±0.46） d。與對照組相比實驗組住院時間明顯縮短（t=15.41，P<0.05）。兩組患者經護理后的咳嗽咳痰情況見表2，與對照組相比實驗組患者有效咳痰人數明顯提高（P<0.05）。

2.3 患者滿意度評價

兩組患者對護理的滿意度見表3，計算兩組患者的滿意度，對照組為88.66 %，實驗組為98.15%，明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

通過問卷調查和臨床觀察評估認為胸腹部大手術術后可引起患者呼吸功能受損，主要與以下因素有關：①手術刺激因素：包括手術類別、手術時間、麻醉、藥物等刺激可對機體產生嚴重的影響特別是肺部功能；在開胸手術尤為明顯，術后經拍片90.8%（99例）的患者均存在不同程度的肺不張，特別是開胸手術后胸廓完整性受損更容易引起肺部和切口部位的感染[6-8]。同時大手術也對機體產生了大量的消耗，使身體機能處于一個較低的水平。②疼痛刺激：該研究中的患者在術后均會產生不同程度的疼痛，尤其在呼吸時疼痛感會加劇，其中胸部手術后的疼痛感明顯強于腹部手術。患者因疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，影響呼吸道的通暢，尤其是當出現分泌物時，不敢用力咳嗽咳痰，嚴重可引起呼吸衰竭甚至窒息。③肺動脈高壓影響：在進行胸腹部大手術時由于大量補液和用藥，術后盡管有精細的液體管理，但仍避免不了大量的補液，引起肺靜脈及肺動脈壓同時升高，也影響患者的呼吸。④膈肌運動因素：在進行胸腹部大手術后，膈肌移位，胸腔容積減少；也使肺部的順應性發生改變，從而影響患者呼吸功能且在術后的一段時間內無法恢復。陳杏梅[9]、周珉[10]等的研究結果也發現術后疼痛及膈肌運動是影響患者呼吸功能受損的主要因素，這與該研究所提出的理論一致。

為了使患者能更平穩地渡過手術創傷期，提高術后生存率及生活質量。該院通過循證護理提出集束化護理模式，選擇205例患者進行研究，發現經集束化護理后的ICU住院日和對照組相比有所下降（P<0.05），有效咳痰人數的百分比與對照組相比增加41%（P<0.05），并且患者對于護理的滿意度也提高9.49%，不滿意患者百分比降低9.49%。集束化護理模式可使護理工作更加規范，同時加深患者及護理人員對疾病及護理方法的認識，對于改善患者術后的呼吸情況具有良好的效果。

綜上所述，手術刺激、疼痛、肺動脈高壓及膈肌運動均可對胸腹部大手術術后的呼吸功能產生影響。該研究針對術后影響呼吸功能的因素采取集束化的護理方法，可縮短患者的ICU住院時間、提高患者有效咳痰，同時提高了患者的滿意度。采用集束化護理方法不僅有助于患者的術后恢復、減輕患者術后的呼吸功能受損情況而且對于改善醫患關系也具有積極的作用，可以在臨床上廣泛推廣。

[參考文獻]

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[10] 周珉，陳霖.老年胸部手術全麻患者的肺部感染相關因素及防治策略[J].健康研究，2016，36（4）：368-370.