腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對自主神經功能及免疫系統影響的臨床研究

陳俊 李德寧 黃向輝 辛樂 鮑興 葉進軍 唐滔

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對自主神經功能及免疫系統影響的臨床研究

陳俊 李德寧 黃向輝 辛樂 鮑興 葉進軍 唐滔

目的 比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對自主神經功能及免疫系統的影響。方法 選取收治的確診為直腸癌需行手術治療患者100例，按照手術方式不同分為觀察組(54例)和對照組(46例)。觀察組為腹腔鏡下保留盆腔自主神經，對照組為開腹保留盆腔自主神經；比較2組患者的手術情況。手術前后的免疫指標；術后男性患者勃起功能和射精功能的情況，術后女性患者性生活時出現疼痛的情況及獲得性快感的情況。結果 2組患者在手術時間和術后并發癥的發生情況的差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的術中出血量明顯較對照組少，腸道功能恢復時間和術后住院時間觀察組也明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組的CRP、IL-6在術后第1天及術后第3天的差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組的CD4+、CD8+、NK細胞及CD4+/CD8+在術后第1天及術后第3天間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組男性患者術后勃起功能和射精功能恢復較對照組好，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組中女性患者術后性生活中出現疼痛較對照組少；差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組中女性患者術后獲得性快感的情況較對照組好，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 直腸癌腹腔鏡手術較開腹手術來說，在一定程度上對患者提供一定的免疫保護；腹腔鏡手術術后對男性患者勃起功能、射精功能的影響較開腹手術小，減少了術后女性患者性生活時發生疼痛的幾率，并且獲得性快感的恢復情況也比開腹手術要好。

直腸腫瘤；自主神經功能；免疫系統

直腸癌是消化道最常見的腫瘤之一，是直腸組織細胞發生惡變形成，其波及范圍可以從齒狀線到直腸與乙狀結腸的交界處。直腸癌在我國的好發年齡是45歲以上的發病率有年輕化的趨勢[1]。直腸癌的發病原因目前尚無統一定論，基本公認蛋白質和動物脂肪攝入過高、食物纖維攝入較少、直腸息肉是直腸癌的高發因素。直腸癌的治療手段有放療、化療和手術治療[2]。手術治療方式主要有腹腔鏡術式和開腹術式，因為中下段直腸癌與盆腔神經位置毗鄰，手術時如何保留患者自主神經功能稱為一個難題，也是手術方式上爭論最多的話題[3]。本研究旨在分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對自主神經功能及免疫系統的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月我院收治的確診為直腸癌需行手術治療患者100例，按照手術方式的不同分為觀察組(54例)和對照組(46例)，2組患者年齡、性別比、腫瘤種類、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≤60歲的確診為直腸癌需要行手術治療的患者；②腫瘤下緣距肛緣距離≤12cm的中低位原發性直腸癌[4]；③未行經肛或骶切除；④男性患者術前射精和勃起功能正常者，女性患者術前性生活和性功能正常者[5]；⑤患者或患者家屬已經簽署知情書并自愿參加本項研究者。

1.2.2 排除標準：①不滿足上述標準的患者；②妊娠；③影像學檢查發現腫瘤廣泛轉移，需完全切除盆腔自主神經的患者[6]；④合并多種免疫系統疾病或急慢性疾病的患者。

1.2.3 腹腔鏡組排除標準：①既往有腹部手術史的患者；②有自身免疫缺陷的患者或術前或術后使用影響免疫功能的藥物、放療的患者[7]；③有氣腹禁忌證的患者；④合并急性腸梗阻的患者。

1.3 方法 觀察組為腹腔鏡下保留盆腔自主神經，對照組為開腹保留盆腔自主神經。2組患者術前2d均口服甲硝唑，清淡無渣流質飲食；術前1d均口服聚乙二醇電解質散行腸道準備；術中均采用靜吸復合麻醉。嚴格遵循腫瘤學、全直腸系膜切除原則和無瘤接觸原則行腹腔鏡和開腹手術[8]。術后由麻醉醫師護送安返病房，手術標本送病理科行病理組織學檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者手術情況比較:比較2組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復情況、術后住院時間、術后并發癥等情況。

1.4.2 2組患者治療前后免疫指標比較:2組患者術前、術后第1天、術后第3天C-反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)采用散射比濁法測定，白細胞介素-6 (Interleukin-6,IL-6)采用酶聯免疫法測定，CD4、CD8和自然殺傷細胞(NK細胞)采用流式細胞儀測量。

1.4.3 2組患者術后自主神經功能比較1.4.3.1 2組患者中男性術后性功能指標比較:比較2組患者中男性患者勃起功能和射精功能的變化。勃起功能分級標準(根據患者自我感覺)：Ⅰ 級：完全勃起，為正常勃起，與術前無差別；Ⅱ 級：能夠勃起，但與術前相比勃起功能輕度下降；Ⅲ 級：勃起功能喪失，完全不能勃起。Ⅱ 級和Ⅲ 級稱為勃起功能障礙[9]。射精功能分級標準：Ⅰ 級：完全射精，患者行精液常規檢查項目，精液量及精液濃度與術前無差別；Ⅱ 級：逆行射精，伴有不同程度地精液變稀或精液量減少；Ⅲ 級：射精功能喪失，完全無射精。Ⅱ 級和Ⅲ 級稱為射精功能障礙[10]。

1.4.3.2 2組患者中女性術后性功能指標比較:比較2組患者性生活時出現疼痛的情況和獲得快感的情況。性生活時疼痛分級:2級(有、無)；性快感分級：Ⅰ級：性快感正常(與術前無異常)；Ⅱ級：性快感較術前減退；Ⅲ級：無性快感。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 2組患者手術時間和術后并發癥的發生情況差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的術中出血量明顯較對照組少，腸道功能恢復時間和術后住院時間觀察組也明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者免疫指標比較 2組所有免疫指標術前差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組的CRP、IL-6在術后第1天及術后第3天的差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組的CD4+、CD8+、NK細胞及CD4+/CD8+在術后第1天及術后第3天間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者手術情況比較

表3 2組患者治療前后免疫指標比較

2.3 2組患者中男性術后性功能比較 觀察組男性患者術后勃起功能Ⅰ級77.50%，勃起功能障礙22.5%；對照組男性患者術后勃起功能Ⅰ級67.64%，勃起功能障礙32.36%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組男性患者術后勃起功能Ⅰ級87.50%，勃起功能障礙12.5%；對照組男性患者術后勃起功能Ⅰ級67.65%，勃起功能障礙32.35%，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中男性術后性功能的比較 例(%)

2.4 2組患者中女性術后性功能比較 觀察組女性患者術后性生活中出現疼痛7.14%，對照組為33.33%；差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組女性患者術后獲得性快感Ⅰ級78.57%，Ⅲ級為0；對照組女性患者術后獲得性快感Ⅰ級66.67%，Ⅲ級為8.33%；組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

直腸癌是一種發病率逐年上升的常見的消化道腫瘤，直腸癌的位置較低，因此行直腸指檢和乙狀結腸鏡可以較容易檢查出來。但其位置位于盆腔深處，周圍解剖關系復雜，手術不易徹底，因此有較高的復發率。早期的直腸癌大多無臨床癥狀，中期可出現排便習慣改變、血便、便秘與腹瀉交替、膿血便等癥狀，晚期可出現排便梗阻甚至惡病質，若腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍組織，可出現陰道異常流血流液、尿路刺激征、下肢靜脈回流障礙導致下肢水腫等。目前直腸癌的手術方式有經腹會陰聯合切除、經腹低位切除和腹膜外一期吻合術、保留肛括約肌的直腸癌切除等術式。本研究旨在分析比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對自主神經功能及免疫系統的影響。

表5 2組患者中女性術后性功能比較 例(%)

在臨床上導致CRP和IL-6水平升高的急性反應的敏感指標一個很重要的因素是手術。IL-6參與造血細胞分化、增值和代謝的過程，使肝臟產生急性期蛋白，并且IL-6是內源性致熱源，手術時間、術中出血量等因素都能影響IL-6水平。在本研究中，2組患者的CRP和IL-6水平在術后均有明顯升高，且腹腔鏡組CRP水平恢復正常的速度較開腹組快。可能與以下因素有關：手術是一個應激反應，應激反應往往造成免疫抑制，開腹手術比腹腔鏡手術造成的應激反應要大，因此免疫抑制的程度也要大[11]。由此可見，腹腔鏡手術相對于開腹手術對患者可以提供一定程度的免疫保護。CD4細胞是誘導性T細胞，CD8細胞是抑制性T細胞，具有病毒清除和黏附功能。NK細胞可直接殺死腫瘤細胞，是防御腫瘤的天然屏障，起著監視作用。但在本研究中，2組患者術后CD4、CD8和NK細胞均有下降，但2組之間的差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后男性性功能和女性性功能的恢復對比中，觀察組均比對照組恢復情況較好，2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。可能與以下因素相關：開腹手術需要鈍性牽拉和推壓周圍的組織和神經，而腹腔鏡手術下是銳性分離；加之腹腔鏡手術比開腹手術的創傷面積較小，開腹手術之后患者的疼痛感嚴重，創傷感染率增加，各種因素均可能導致周圍組織的炎癥反應，造成暫時性的性功能障礙。而腹腔鏡手術創傷減小，因而很好的避免了性功能障礙的發生[12]。

綜上所述，直腸癌腹腔鏡手術較開腹手術來說，在一定程度上對患者提供一定的免疫保護；腹腔鏡手術對盆腔自主神經的保護更理想，術后對男性患者勃起功能、射精功能的影響較開腹手術小，減少了術后女性患者性生活時發生疼痛的幾率，并且獲得性快感的恢復情況也比開腹手術要好。

1 孫延東,吳國豪,張波,等.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床對照研究.中華胃腸外科雜志,2014,14:369-372.

2 閆宏生,姚南.腹腔鏡直腸癌手術的研究現狀.中華胃腸外科雜志,2013,16:498-500.

3 曲超,袁榮發,黃俊,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的Meta分析.中華胃腸外科雜志,2013,16:748-752.

4KitaharaCM,BerndtSI,deGonzálezAB,etal.Prospectiveinvestigationofbodymassindex,colorectaladenoma,andcolorectalcancerintheprostate,lung,colorectal,andovariancancerscreeningtrial.JournalofClinicalOncology,2013,31:2450-2459.

5 劉銅軍,于威,李春生,等.3D腹腔鏡手術治療直腸癌30例臨床體會.中華胃腸外科雜志,2014,32:505-506.

6GarreP,MartínL,BandoI,etal.Cancerriskandoverallsurvivalinmismatchrepairproficienthereditarynon-polyposiscolorectalcancer,Lynchsyndromeandsporadiccolorectalcancer.FamilialCancer,2014,13:109-119.

7 鞠海星,黃新,朱玉萍,等.手輔助腹腔鏡和腹腔鏡及開腹直腸癌根治術的近期療效比較.中華胃腸外科雜志,2014,25:574-577.

8 許釗榮,池畔.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后并發癥的分析.中華消化外科雜志,2013,12:477-480.

9 徐飛鵬,許慶文,魯玨,等.腹腔鏡輔助與開腹結直腸癌根治術治療Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌效果比較.中華實驗外科雜志,2015,32:2253-2254.

10 田衍,羅華友.腹腔鏡下低位直腸癌手術中保留盆腔自主神經的臨床療效.中國老年學雜志,2013,33:308-309.

11 李斌,姚洪文,佐晶,等.腹腔鏡在改良保留盆腔自主神經宮頸癌根治手術中的應用.中華腫瘤雜志,2014,36:63-68.

12 徐飛鵬,許慶文,魯玨,等.腹腔鏡輔助與開腹結直腸癌根治術治療Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌機體免疫反應的影響.中華實驗外科雜志,2015,32:3164-3166.

Effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients

CHENJun,LIDening,HUANGXianghui,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LonggangCentralHospital,Guangdong,Shenzhen518116,China

Objective To analyze and compare the effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients.Methods One hundred patients with rectal cancer who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into observation group (n=54)andcontrolgroup(n=46)accordingtodifferentsurgicalmodes.Thepatientsinobservationgroupweretreatedbylaparoscopicsurgeryforreservingpelvicautonomicnerves,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopensurgeryforreservingpelvicautonomicnerves.Theoperationconditions,immunologicalindexesbeforeandaftersurgery,erectionandejaculatiofunctioninmalepatients,postoperativepainstatusandsexualpleasureinfemalepatientswereobservedandcomparedbetweentwogroups. Results There were no significant differences in the operation time and incidence rate of postoperative complicatins between two groups (P>0.05).Theintraoperativehemorrhagevolumeinobservationgroupwassignificantlylessthanthatincontrolgroup,moreover,therecoverytimeofintestinaltractfunctionandthelengthofstayinginhospitalaftersurgeryinobservationgroupweresignificantlyshorterthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheserumlevelsofCRPandIL-6on1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P<0.05).HowevertherewerenosignificantdifferencesinthelevelsofCD4+,CD8+,NKcells,CD4+/CD8+ratioon1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P>0.05).Therecoveryoferectionandejaculatiofunctioninmalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Theincidencerateofpostoperativepainduringsexlifeinfemalepatientsinobservationgroupwaslowerthanthatincontrolgroup(P<0.05),moreover,thesexualpleasurestatusafteroperationinfemalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Conclusion As compared with open surgery,the laparoscopic surgery for rectal cancer has a certain protective effects on immunological function,moreover, the effects of laparoscopic surgery on erection and ejaculatio function in male patients are less than those of open surgery,besides, which can decrease the incidence rate of postoperative pain during sex life in female patients, and the recovery status of sexual pleasure is better than that of open surgery.

rectal neoplasms;autonomic nerve function;immune system

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.013 ·論著·

項目來源：廣東省深圳市龍崗區醫療衛生科技計劃項目(編號：YLWS20140609102514237)

518116 廣東省深圳市龍崗中心醫院普外科

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A

1002-7386(2017)03-0371-04

2016-07-21)