手術室患者快速康復實施細則探討

夏述燕，余云紅，劉 洋，趙體玉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院手術室，湖北 武漢 430030）

手術室患者快速康復實施細則探討

夏述燕，余云紅，劉 洋，趙體玉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院手術室，湖北 武漢 430030）

目的 探討“快速康復技術”在手術室患者中的實施細則。方法 通過預防低體溫，進行有效的體位管理、壓瘡管理，術中采取“目標導向型補液”措施，預防深靜脈血栓形成。結果 通過一系列措施的實施，可大大加快病人的術后康復，減少患者的手術并發癥。結論 “快速康復技術”在手術室患者中具有較廣闊的實施空間，值得推廣及應用。

快速康復技術；手術；實施細則

“快速康復外科”是丹麥的Kehlet首先提出的，它是指在圍手術期實施各種有效的方法來減少手術應激及并發癥，加速患者的康復[1]。手術室是實施快速康復的重要場所，通過預防低體溫，進行有效的體位管理、壓瘡管理，術中采取“目標導向型補液”措施，預防深靜脈血栓形成，可大大加快患者的術后康復。我院手術室自2017年1月對手術患者實施快速康復技術以來，取得了一定成效，現探討如下。

1 實施細則

1.1 預防低體溫

于術前1 h開啟空調，使術中室溫控制在22℃～25℃之間，相對濕度為50%～60%，預防機體散熱導致低體溫[2]。術前、轉運途中注意蓋被保暖；冬季適當增加蓋被。遵醫囑術前應用氨基酸，增加患者術中的產熱效應。器械護士協助手術醫師消毒鋪巾，盡可能縮短消毒時間，減少不必要的肢體裸露。手術前選擇合適型號的口咽溫、肛溫探頭，連接電源，檢查機器的性能是否完好，如發現問題及時報告檢修。正確插入口咽溫或肛溫探頭，操作時動作應輕柔，避免損傷患者的口咽及肛門。術中使用溫毯儀協助患者保溫。術中需要大量靜脈輸液、輸血的手術，所需的晶體液、膠體液、沖洗液需取于37℃恒溫箱內[3]；輸注新鮮全血和成分血前采用電子輸血加溫儀加溫，嚴格控制輸注血制品的溫度，使其不超過37℃，以免對血細胞造成破壞。術中加強體溫監測和記錄，每30 min記錄和監測體溫一次；尤其對老年人及小兒手術患者，監測體溫尤為重要；如果發現體溫下降，應及時采取相應的升溫措施。術中加強手術野以外部位的覆蓋，避免不必要的暴露。手術結束，及時撤去已潮濕的敷料，擦干皮膚，穿上衣褲，蓋好被子，減少散熱。轉運途中注意蓋被保暖，冬季適當增加蓋被。

1.2 有效的體位管理

體位安置應充分暴露手術部位，保證手術患者呼吸和循環通暢，使病人感到舒適和安全；為防止血管、神經受壓和肌肉扭傷，肢體托墊應妥當安置，選擇能分散身體各部位壓力的手術床墊及不同規格的凝膠墊、減壓裝置。體位枕大小合適，柔軟適中，合理放置支撐物和襯墊物，調節手術床，使床面和患者的身體全方位接觸，移動患者時可提起床上的中單，以免拽拉患者形成剪切力[4]。體位安置后評價皮膚是否受壓，是否保持良好的肢體功能位，維持良好的呼吸、循環功能。仰臥位時采取標準曲線仰臥位，不同術式雙臂有不同安置方法，病人的雙上肢遠端關節高于近端關節，手臂外展不超過90°，防止臂叢神經的損傷。俯臥位防止頜面部受壓，注意維持良好的呼吸和循環功能，不要過度壓迫胸腹部, 妨礙膈肌活動和壓迫主動脈乃至下腔靜脈。截石位時患者雙腿分開角度盡量不要超過90°，腿部置于截石位架時避免腓總神經受壓。在不影響手術醫生操作的前提下，每小時調節手術床左傾或右傾、頭高足低位或頭低足高位約10°～15°。器械護士及時收回手術器械，勿將器械放置于患者身上。

1.3 有效的壓瘡管理

巡回護士核對患者的手術相關信息后，觀察全身皮膚濕度、彈性，有無皮疹、壓傷等。如有壓瘡發生的高風險因素，采取相應的防護措施，必要時在手術受壓部位粘貼減壓敷料。術前消毒鋪巾時選用無菌切口膜保護好切口，避免手術野沖洗液外溢，使手術床干燥。術中觀察患者是否有剪切力，如有潮濕、受壓等應及時處理，術中觀察患者血氧飽和度、血糖值、低血壓時間等，采取適時的體位變換。手術中巡回護士仔細評估填寫術中壓瘡風險評估量表各項目，評價患者壓瘡風險程度。術中提醒手術者不要倚靠在患者身上，防止不當的操作姿勢壓迫患者局部組織，造成組織損傷。器械護士及時收回手術器械，勿將器械放置于患者身上。

1.4 目標導向型補液

采用“目標導向液體治療”策略，避免組織水腫及血管負荷過重。目標導向液體治療即建立血流動力學監測（心排出量、每搏量、每搏量變異度、脈壓變異度、收縮壓變異度）后，根據監測指標進行補液，以1～2 ml/(kg·h)平衡晶體液為基礎，強調復雜性手術需要精準補液。遵循補液順序：先晶后膠，見尿補鉀。補液方案：中小手術可遵循“標準方案”補充平衡晶體液，即生理需要量+麻醉后血管擴張量+液體再分布量+術前液體喪失量，基礎量為1～2 ml/(kg·h)，給予1～2 L的補充劑量；術中失血量可按1：1補充血制品和晶體液、膠體液。監測血氧飽和度、心率和呼吸頻率，據此評估患者的麻醉深度和容量狀況，評估心血管功能和血管容量的匹配；每搏量是判斷機體對補液的反應性。當調整體位至頭低腳高時，若每搏量增加10%～15%或更高，表明補液治療可以增加心排出量，故補充200 mL液體；如每搏量增加少于10%，則停止補液試驗，給予基礎補液；計算患者的出入量，包括輸液、輸血、各種引流管路引流量、尿量是否平衡。老年患者、心肺腎功能異常患者，根據病情、體液缺失程度嚴格控制輸注的速度及輸注總量。

1.5 預防深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓有很多高危因素，如下肢靜脈曲張、心功能不全、伴高血壓、糖尿病，患肢手術史、外傷史、惡性腫瘤等。對于這些高危患者，應加強防范及觀察，監測凝血酶原、促凝血時間等指標，發現異常及時處理。手術患者可在術中使用間歇性充氣加壓裝置。手術患者雙下肢穿適合的醫用抗血栓加壓彈力襪，適當抬高手術患者患肢，使其略高于心臟水平位置，促進靜脈回流，有效減輕疼痛及患肢水腫情況。盡量避免靜脈注射有血管刺激性的藥物，避免多次穿刺同一靜脈，減少血管內膜損傷。炎癥反應如出現在穿刺部位，需重新建立靜脈通道，盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對遠端血管的損害，防止微粒進入靜脈通路。術中及時補充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。注意術中患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。密切觀察患肢顏色、皮溫、腫脹、疼痛、足背動脈搏動等，若發現患者低熱、下肢水腫等循環障礙，應立即告知醫生進行處理，同時注意神志、呼吸變化，如出現高熱、煩躁不安、咳嗽、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、進行性血壓下降時，應高度懷疑臟器栓塞，如肺栓塞或腦栓塞[5]。應立即使患者平臥，避免翻動頻繁，給予高濃度氧氣吸入，采取進一步急救治療。術后每2 h測量小腿腫脹處及大腿中下1/3處肢體周徑，與健側周徑進行比較，密切觀察手術區滲血情況。手術結束后引流管保持通暢，避免引流管堵塞而形成局部血腫增加局部壓迫。

2 討 論

總的來說，快速康復的外科理念并非一種單一模式，它是由很多不同的模式進行合理的組合才能夠實現的效果[6]。通過預防低體溫，進行有效的體位管理、壓瘡管理，術中采取“目標導向型補液”措施，預防深靜脈血栓形成等一系列措施的實施，大大加快病人的術后康復，減少患者的手術并發癥。“快速康復技術”對于手術室患者具有較廣闊的實施空間，值得推廣及應用。

[1] 石小華.腹腔鏡胃腸外科手術患者的快速康復護理開展及效果分析[J].中國當代醫藥,2016,23(25):182-184.

[2] 侯玉娟,王 芳,張梅梅,等.快速康復理念在乳腺癌手術護理中的應用[J].中國當代醫藥,2017,2(2):116-118.

[3] 孫梅林,丁 萍,張 靜,等.快速康復外科護理在后腹腔鏡下腎上腺切除術中的應用觀察[J].護理研究,2016,30(5):1622-1625.

[4] 張秀平,張蘭梅,任杰平.術中壓瘡護理單在手術室壓瘡高危病人護理中的應用[J].護理研究,2013,27(7):2237-2238.

[5] 吳玲玲,陳 勁,張木春,等.快速康復護理在預防股骨骨折術后深靜脈血栓形成中的應用[J].中國醫藥導報,2017,14(16):166-169.

[6] 張亞利.快速康復外科理念在手術室本護理中的應用[J].實用醫技雜志,2017,24(3):342-343.

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.46.192.02

本文編輯：劉欣悅