中西醫結合護理活動性關節結核患者的體會

計蓮娣，秦巧華

（南京中醫藥大學附屬南京中西醫結合醫院骨二科，江蘇 南京 210014）

中西醫結合護理活動性關節結核患者的體會

計蓮娣，秦巧華

（南京中醫藥大學附屬南京中西醫結合醫院骨二科，江蘇 南京 210014）

總結63例活動性關節結核患者的中西醫結合護理。根據不同部位的關節結核及不同的治療方法，采取不同的護理措施。22例行保守治療的患者給予一般臨床護理、心理護理、飲食護理、用藥護理、康復指導等。41例行手術治療的患者給予圍手術期護理。其中有8例伴有竇道的患者給予竇道的中藥換藥護理。63例患者均治愈出院。

活動性；關節結核；中西醫結合護理

骨與關節結核，中醫又稱“流痰”、“骨癆”，是結核桿菌侵入骨或關節而引起的慢性化膿性破壞性病變[1]。骨關節結核是一種常見病，多繼發于肺或腸結核，是結核病的一種[2]；局部臨床表現可見關節疼痛、關節腫脹及關節功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。近年結核病往往缺乏典型的全身表現，局部癥狀和體征往往也不明顯，應該引起注意[1],大多數患者等疾病發展到全關節結核才來醫院就診。這樣會給治療和護理帶來很大的困難，許多患者的治療以犧牲關節功能為其代價，造成病殘，患者很痛苦。近幾年來，我科采用中西醫結合的方法治療和護理活動性關節結核，挽救了部分患者的關節功能，其中對5例活動性髖關節結核的患者進行全髖關節置換，獲得了滿意的效果，對多例其他部位的骨關節結核患者經中西醫結合治療和護理，維持了患者關節的部分功能，得到了患者的肯定?，F將63例活動性關節結核患者的中西醫結合護理介紹如下。

1 臨床資料

2013年1 月～2015年5月我科收治活動性關節結核63例，男38例，女25例，平均年齡51.6歲，其中髖關節結核13例，膝關節結核12例，肩關節結核12例，骶髂關節結核11例，肘關節結核5例，腕關節結核4例，踝關節結核3例，胸鎖關節結核2例，肩肘關節結核1例。對13例髖關節結核中的5例患者行全髖關節置換術、6例行結核病灶清除術、2例行抗結核保守治療。對12例膝關節結核中的5例患者行膝關節融合術、3例行結核病灶清除術、4例行抗結核保守治療。對12例肩關節結核中的8例患者行結核病灶清除術、4例行抗結核保守治療。對11例骶髂關節結核中的5例患者行結核病灶清除術、6例行抗結核保守治療。對5例肘關節結核中的4例患者行結核病灶清除術、1例行抗結核保守治療。對4例腕關節結核患者均行結核病灶清除術。對3例踝關節結核中的2例患者行結核病灶清除術、1例行抗結核保守治療。對2例胸鎖關節結核患者均行抗結核保守治療。1例肩肘關節結核患者行抗結核保守治療。63例骨關節結核患者的臨床辯證分型有3例為氣滯痰凝證，53例為陰虛內熱癥，7例為肝腎虧虛癥。總計63例患者中有41例患者行手術治療，22例患者行保守治療，并且在63例患者有8例患者形成了竇道，所有骨關節結核患者經中西醫結合治療和護理均治愈康復出院。

2 臨床護理

2.1 一般護理

骨關節結核患者都有不同程度的盜汗，我們在臨床護理中要重點關注，每個護士要知道骨關節結核的這個特點，一切要以患者為中心，患者汗多時要及時更換衣褲及床單元，保持皮膚清潔，確?；颊呤孢m。合理安排治療及護理操作，保證患者休息的時間。

2.2 心理護理

骨與關節結核是一種慢性疾病，病程長，一般用藥時間至少1年以上，部分患者面臨著關節功能不全及致殘的危險，擔心今后入廁等日常生活中的點點滴滴,思想負擔加重。我們要增強患者對疾病的認知，要耐心疏導患者，鼓勵患者勇敢地面對現實，樹立戰勝疾病的信心[3]。多與患者談心，宣教憂愁、郁怒對疾病的不良影響；講解疾病與情志的關系；講解不良情緒易誘發、加重疾病，不利康復[4]。關心體貼患者，在家屬探視時管床護士要與其多溝通，要求家人從患者的角度多關心、體諒、安慰他們；在生活上做好后援；避免動怒而傷肝脾，影響患者的疾病康復。

2.3 飲食護理

根據患者的營養狀況和辨證分型的不同，科學合理指導飲食，使患者達到最大程度的康復，在指導患者飲食期間，動態觀察患者的胃納情況和舌苔變化，隨時更改飲食計劃[5]。整體原則：飲食宜清淡易消化，忌生冷、油膩，并鼓勵多飲水。指導長期臥床患者，飲食宜食潤腸通便的食物，如：麻油、香蕉。指導氣滯痰凝證患者飲食宜軟堅化痰食物，如：海帶、紫菜等。指導陰虛內熱證患者飲食宜養陰清熱食物，如：山藥、百合、甲魚等。指導肝腎虧虛證患者飲食宜補脾腎、益氣血的食物，如：黑芝麻、黑白木耳及血肉之品等。

2.4 用藥護理

63例活動性關節結核患者均口服本院特色中藥骨癆湯、骨癆片，告知患者骨癆湯、骨癆片的成份、作用、使用的目的以及服用中藥的優勢，中藥方劑可以根據患者的癥候進行藥方的加減，每一個患者都有適合自己的藥方，提高患者對中藥的認識，另外要求患者中藥湯劑要溫服。63例骨關節結核患者在住院期間，我們遵醫囑及時、準確、足量、全程抗結核用藥，責任護士對每一位患者均說明堅持服藥的重要性，不可自行減量或停藥。護士每班注意觀察藥物的不良反應并交代患者藥物不良反應的臨床表現。如鏈霉素可影響聽力，利福平有過敏反應，乙胺丁醇可誘發視神經炎、關節痛及痛風，異煙肼對肝損害較大[6]。告知患者不用緊張，一旦有藥物反應，積極處理。

2.5 術前護理

2.5.1 術前健康宣教。管床護士在術前要囑患者戒煙戒酒并給患者講解術前的注意事項與手術成敗的相關性。以利于更好的配合手術及術后的功能鍛煉[7]。

2.5.2 術前訓練。管床護士要教會患者進行常規適應性鍛煉。訓練患者在床上大小便，學會在床上使用便器[7]。訓練關節周圍的肌力，并利用骨科床上的拉環進行上肌的肌力訓練。讓患者學會術后體位的放置[7]。

2.5.3 術前1天準備。管床護士在手術前1天協助患者做好個人衛生。備皮時注意觀察竇道周圍皮膚，用松節油擦凈膠布痕跡，確保皮膚清潔，更換新敷料。為了確?；颊咄黹g睡眠好，在耳穴上的心、交感、神門等穴進行埋籽，并教會患者自我護理。

2.6 術后護理

2.6.1 安返病房。做好患者回病室的準備，與麻醉師、醫生一起根據患者的手術情況妥善安置患者，并擺放固定好肢體，以舒適、有利于靜脈回流為原則。管床護士與麻醉師進行交接，了解術中情況，認真交接帶回的液體及血液制品并與麻醉師核對雙簽名。

2.6.2 病情觀察。術后給予心電監測，密切觀察患者生命體征的變化，做好測量和記錄，觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。確保傷口引流有效。嚴密觀察引流液的量、色、質并及時記錄，注意觀察患肢血運、感覺及指（趾）活動情況。

2.7 竇道的換藥及護理

2.7.1 評估竇道。8例結核性竇道患者有2例是手術后傷口不愈合引起，6例患者診斷為竇道來就診，所有患者病程長反復發作，傷口不易愈合，換藥復雜[8]，我科采用骨結核專用器械進行清創傷口及換藥，患者較痛苦。我們根據竇道的深淺程度，選擇不同的本院中藥制劑：加味Ⅰ號丹、Ⅰ號丹、Ⅱ號丹、生機散、竇愈靈進行換藥。

2.7.2 淺表性竇道。開始用加味Ⅰ號丹祛腐和拔管，使竇道創面組織新鮮，再以Ⅰ號丹和Ⅱ號丹順序提膿和刺激創面肉芽生長，逐步閉合竇道[9]。再用生機散促進竇道愈合。方法是將粉劑均勻撒在油紗布上或特制的紙捻上，直接用于竇道。

2.7.3 深部竇道。根據碘油造影檢查結果，結合X線、CT、MRI檢查情況，發現有膿腫、死骨者先行病灶清除，死骨摘除。無死骨者用我院科研成果“竇愈靈”中藥制劑行灌注治療。“竇愈靈”主要成分 ：大蒜素、麻油等。使用方法：我院自制竇愈靈，形狀如開塞露，但是滴管比開塞露的滴管要長，便于藥液能到達深部竇道，方法很簡單：把滴管直接放入竇道內，用力把竇愈靈注入竇道內，隔日1次。

2.7.4 異味處理，心里疏導。有些患者因為“竇愈靈”特有的大蒜味，擔心同病房患者的情緒而不愿意接受“竇愈靈”換藥，對竇道的治愈缺乏信心，不積極配合治療致使病程延長。通過換藥前宣教、進行心理疏導，提高患者對疾病的認識，消除患者的恐懼和焦慮，了解結核病的病程病理發展過程，明確治療方向和預后。換藥中進行語言溝通，分散其注意力[8]，減輕其疼痛感。病房開窗通風并噴灑一些香水,減少大蒜味,指導患者通過咀嚼口香糖等方法緩解大蒜味的刺激性氣味。且大多慢性結核性竇道患者經濟條件欠佳，得不到及時治療，有些患者有自卑感，不愿與人溝通。針對這些患者，我們有目的與來探視的患者同事、朋友、家屬交流，了解情況，希望他們在情感和經濟方面大力支持，使患者愿意配合治療。故心理護理是換藥治療過程中不可或缺的重要措施之一。

2.8 預防并發癥

2.8.1 感染的預防.我科大多數患關節結核的患者，手術時間都比較長、術中出血也較多，感染率比較高。因此，術后傷口引流管盡早拔除，避免引流管保留時間長而增加感染機會。另外要密切觀察患者的體溫，傷口情況及藥物應用的反應。注意用藥的時間，確?？咕幬镌隗w內的血效濃度。

2.8.2 脫位。關節置換術后患者早期并發癥之一是脫位。管床護士在術后一定要交代患者肢體體位的正確擺放，尤其在搬動患者時更要注意患肢關節的擺放位置，例如：術后的髖關節不能外旋，只能內旋，兩腿之間要放置一個馬蹄形枕頭，保持患肢處于外展30°中立位。搬運時需2人托住肩部和腰部，2人負責雙下肢，4人協同將患者安全的搬運。密切觀察患肢，如有移位，及時糾正。髖關節置換術后的患者不宜過早進行直腿抬高運動，并且要禁止髖關節做內收、外旋等活動?；颊呓杀P腿、蹺二郎腿，防止髖關節脫位。

2.9 功能鍛煉

41例患者在手術當天，管床護士就指導患者做肌肉的靜態收縮活動，并被動活動未被固定的關節，作關節的屈伸活動。指導患者3次/d，15～20 min/次的關節屈伸活動，針對不同部位的手術，我們根據每一種疾病的護理常規進行了增加活動時間、強度、范圍的功能鍛煉，例如：（1）膝關節融合術的患者，在2周后管床護士要幫助并教會患者活動患肢，先讓患者觀看我們科護士做的功能鍛煉視頻，根據視頻中的鍛煉方法和要求進行抬腿運動。視頻中護士有講解外固定架的兩個橫桿在鍛煉中所起的作用。因此，在進行抬腿運動時護士要求患者積極配合，當護士在向上提橫桿的同時患者自己要向上抬高患肢，這樣的鍛煉會達到事半功倍的效果。2次/d，每次要進行一上一下20次抬腿，做抬腿運動時剛開始有些患者外固定針眼處有出血現象，告知患者不要擔心，用視頻中的方法換藥處理；讓患者放心大膽的進行后面的功能鍛煉。出院前，教會患者或家屬用手機掃我們護理組的微信健康教育二維碼，把功能鍛煉的視頻放在手機中，隨時觀看、對照進行功能鍛煉。5例膝關節融合術的患者鍛煉時信心滿滿，積極配合。（2）活動性髖關節置換的患者與普通的髖關節置換的患者下床活動時間不同，活動性髖關節結核術后需延長下床活動的時間，所以患者術后3天在床上做屈髖運動，鍛煉股四頭肌、臀肌、足拓屈、背屈，持續不斷，術后10天借用代步器進行行走。

3 出院指導

3.1 保持穩定的情緒

幫助患者了解骨結核病情加重的因素，囑其避免精神刺激，建立良好的人際關系。并告之家屬要提供良好的社會支持系統。保持患者身心愉快。

3.2 養成良好的習慣

注意體重，生活有規律，保證充足的睡眠時間，避免過度勞累，以免加重病情。

3.3 合理飲食

宜進高熱量、高維生素的清淡易消化的食物，禁食刺激性及發物。保持大便通暢，注意飲食宜忌，防止結核病復發。

3.4 指導用藥

向患者解釋長期服藥的重要性，指導患者按醫囑正確服藥?；颊叱鲈汉髴^續中西醫結合抗癆12～15個月，不能隨意停藥或減藥，用藥期間定期復查肝功能，講解使用抗癆藥及護肝藥的注意事項[6]。抗癆藥物應飯前服用，溫開水吞服，不可以茶代水，以免降低藥物的療效[10]。

3.5 出院后的護理細節

5例外固定膝關節融合術的患者出院后外固定器要固定6個月左右。因此，患者出院時管床護士要教會患者在家自我護理外固定針眼的方法,防止針眼處感染，2次/d，在針眼處滴酒精。教會患者家屬自行修改褲子，保暖并便于患者穿脫。方法如下：用患者原來的褲子進行改裝，把患肢的褲腿延縫隙拆開，按一定的間隔縫上帶子。一般用2條褲子同時改裝，一條褲腿改內側，另一條褲腿改外側，2條褲子合穿，患者就不會受涼，也方便穿著[6]。

3.6 交代功能鍛煉的注意事項

關節的功能鍛煉要循序漸進，下肢的關節術后不可過早負重。例如：髖關節置換術后的患者要3個月后方可負重鍛煉直到肌力恢復正常或接近正常。為了防止髖關節脫位，患者不能翹二郎腿、不能坐低于20 cm的小板凳、不能蹲、不要爬坡以避免髖關節過度內收或前屈。

3.7 發放功能鍛煉的計劃

患者出院前，責任護士會根據患者的個體情況制訂一張帶有患者姓名的功能鍛煉計劃表，發給患者，讓患者自己保管，63例活動性關節結核的患者都有屬于自己的一份功能鍛煉計劃。責任護士告知每一位患者出院后的功能鍛煉要根據我們制訂的計劃循序漸進，不能操之過急。

4 結 語

骨關節結核患者的病情復雜，病程長，治療護理相對棘手。在臨床護理工作中，我們本著一切以人為中心，從患者的疾病、生理、心理、社會文化全方位著手，因人而異，疏導情志，指導中醫養生飲食，適合的功能鍛煉。為63例活動性關節結核中的41例手術患者提供了圍手術期護理，為22例保守患者提供了中西醫結合護理，其中為8例竇道患者提供中藥丹劑換藥護理，使得63例患者康復出院。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.21.74.03