產后出血的高危預警和防范措施

申碧堯

（貴州遵義務川自治縣計劃生育與婦幼保健中心，貴州 遵義 564399）

產后出血的高危預警和防范措施

申碧堯

（貴州遵義務川自治縣計劃生育與婦幼保健中心，貴州 遵義 564399）

產后出血指胎兒娩出后24小時內失血量超過500 ml，為產科分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。其發病率占分娩總數的2%～3%。一般情況下，產后出血的產婦于分娩前具有一種及以上高危因素，如宮縮乏力、軟產道損害、凝血功能障礙、胎盤因素等均是導致產后出血的病因。因此，臨床上應重視已具備高危預警信息的孕產婦及早采取防范措施?？蓽p少產后出血風險，促進其預后。

產后出血；高危；預警信息；防范措施

產后出血是導致我國產婦死亡的主要原因，致產后出血的因素諸多，如宮縮乏力、軟產道受損、凝血功能障礙、胎盤因素等[1]?，F在，本文針對臨床提示的產后出血高危預警及其防范做出探究，具體如下。

1 年 齡

在醫學上，高年孕婦以35歲為年齡界限。近年來，我國高年孕婦人數逐年增多，約占4.76%～10.79%，其中7.29%～9.08%的高年孕婦均發生產后出血，明顯比非高年孕婦高。孕產婦的高年已成為妊娠的危險因素之一，臨床醫師普遍關注高年孕產婦。產婦年齡大于35歲，屬高危妊娠，其機體器官恢復能力及子宮肌纖維彈力均較差，分娩易出現宮縮乏力，從而增加產后出血量。因此，孕產婦年齡大于35歲，是產后出血的危險因素之一，具警示作用。在防范措施上，臨床醫護人員應加強監測高年孕產婦的各項指標，做好常規監測及記錄，若發現指標異常，及時告知醫師予以對癥處理。

2 分娩前體重指數(BMI)

在分娩前，孕婦體重指數的增加，可增加產后出血風險。肥胖仍是增加孕婦產后出血率的因素，肥胖可減弱子宮收縮性，以及降低孕婦對縮宮素的敏感程度。孕前BMI在18.54～24.99的正常婦女，若體重在妊娠期增加過度，易引起妊娠期高血壓病或導致巨大兒等；若孕前BMI即為肥胖及其以上水平，還會增加新生兒異常代謝風險。在防范措施上，醫護人員應在孕婦入院后為其測量體重，針對孕前超重及肥胖婦女孕期體重應進行嚴格監督，控制增重量在6.72～11.21Kg。

3 分娩前血紅蛋白(Hb)濃度

貧血是產婦產后出血的危險因素之一，孕婦嚴重貧血(Hb〈60g/L)與分娩期、產后的失血具較強相關性。貧血嚴重可致子宮肌出現水腫，并降低孕產婦抵抗感染性疾病能力，前者可使子宮收縮乏力，后者可擾亂子宮肌功能，最后導致產后出血，嚴重可致死[2]。另外，產后出血可加重產婦貧血病情，減少其血容量，加之其耐受失血的能力差，盡管產后出血量少，但仍具高危險性。在防范措施上，醫護人員應建議貧血孕婦孕期增加產前檢查次數，嚴格監測貧血情況及科學指導糾正貧血程度并提前入院待產、監測血紅蛋白水平，制定分娩方式、備血、做好宮縮乏力及感染預防等措施，以改善產婦失血耐受性，保證產程正常，預防產后出血發生。

4 子宮膨大過度

子宮膨大過度多發生于多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等情況。子宮肌纖維伸展過度，促使子宮在分娩時易收縮乏力，加之胎盤面積大，導致子宮肌纖維產后縮腹能力減弱，損傷子宮肌纖維，進而致宮縮乏力，引起產后出血[3]。臨床研究顯示，宮高＞或等于34.5 cm，是產后出血危險因素，宮高＞40 cm明顯增加產后出血發生概率；孕婦宮高超出身高的22.58%，更易引起產后出血。另外，國內報道多胎妊娠孕婦的產后出血率高于單胎妊娠孕婦的3倍以上，還有數據表明羊水過多、巨大兒等孕婦的產后出血率極高。巨大兒的增加與本次妊娠期并發糖尿病相關，巨大兒可致第一、第二產程延長，增加了陰道助產(并易造成會陰三度裂傷)、剖宮產等發生率，故而易引起產后出血[4]。

5 剖宮產次數

再次剖宮產的術中出血量較多的原因在于子宮瘢痕，子宮瘢痕易附著胎盤，易粘連、胎盤植入；瘢痕使子宮切口彈性差，易撕裂切口；子宮瘢痕減弱子宮收縮性；子宮瘢痕增加子宮破裂風險，所以是產后出血的重要因素[5]。多次剖宮產孕婦易增加胎盤前置及植入可能性，當胎盤前置合并1次剖宮產史，孕婦胎盤植入的發生率達24%，2次剖宮產則達47%，3次剖宮產及以上則達67%，由于胎盤植入會將胎兒血內的甲胎蛋白直接帶入母血，增加AFP在母血中的濃度，故醫護人員可通過定期為孕婦做血清AFP檢測進行篩查，作為胎盤植入的防范手段，在其他情況排除下，考慮是否發生胎盤植入。另外，在植入胎盤時，滋養細胞會侵害子宮基層，損傷平滑肌細胞，從而增加母血中的血清肌酸激酶(CK)含量，所以醫護人員還應重視孕婦血清CK檢查，用于判斷是否發生胎盤植入，以預測產后出血可能性。

6 胎盤異常

隨著孕周增加，胎盤位置均有變化，故臨床應定期隨訪胎盤前置狀態或前置胎盤的孕婦的胎盤位置，隨孕期進展子宮下段的延伸，臨床應按最后檢測結果進行分類。因此，在防范措施上，臨床建議醫護人員做好孕婦早期前置胎盤的診斷。在初期預測上在孕周18～23周時，子宮內口被胎盤覆蓋超過1.5 cm，到足月可能發展為前置胎盤；若子宮內口被胎盤覆蓋超過2.5 cm，足月被診斷為前置胎盤占40%～100%的概率。彩超可以觀察到胎盤整體與子宮基層、子宮漿膜層、膀胱之間的血管分布狀況，還能觀察到肌層血管網絡、靜脈池；磁共振成像具較高組織分辨率，能清晰觀察胎盤，且敏感于血流，故兩者均為有效診斷技術。在孕18周，胎盤植入經陰道超聲診斷出，若超聲診斷有疑，特別是胎盤后壁植入，可建議做磁核共振檢查進一步確診。胎盤早剝極易引起產后出血。三級胎盤早剝屬于最嚴重級別，約占30%的患者存在凝血異常。因子宮肌層滲入大量血液，促使子宮胎盤卒中，進而阻礙子宮收縮，預示產后出血嚴重。在防范措施上，臨床應嚴密監測產婦電解質、貧血、凝血及肝腎功能等狀況，并監測其凝血功能，測驗纖溶及DIC；護士遵醫囑予以產婦服用促宮縮藥，適當補充血制品。在剖宮產手術過程中，亦可以采取B-Iynch縫合、動脈結扎或栓塞、子宮切除等方式控制出血。

7 妊娠合并癥及并發癥

妊娠期高血壓病、糖尿病、心臟病、肝炎及肥胖癥等各類內科疾病，均會影響產婦子宮收縮，致其凝血功能異常進而引起產后出血。另外妊娠合并凝血系統疾病的孕婦，如地中海貧血、凝血障礙、血小板減少等，其產后出血率亦較高。因此，在防范措施上，臨床應重視孕婦孕期各項凝血指標監測，必要時需補充血制品，以防出血傾向或出血加重。在分娩前或妊娠晚期，控制好孕婦相關凝血因子含量，保持在500 IU/L以上，可降低產后出血率，特別是對于醫護人員按病況補充血小板，當血小板計數低于20×109/L，孕婦具自發性出血高風險，應嚴密監測其待產，并配合相關治療，如靜注丙種球蛋白、潑尼松等，以預防產后出血。綜上，高年、產前體重指數、貧血、瘢痕子宮、胎盤因素、凝血功能障礙、妊娠合并癥及并發癥等均屬產后出血的高危預警信息，針對這類孕產婦，臨床應加強監測，及時制定預防措施，以防止產后出血發生，改善不良妊娠結局，促進預后。

[1] 孫麗洲,楊娜娜,劉麗萍.陰道分娩及剖宮產產后出血預警及防范[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(4):259-262.

[2] 苗玉芬.高危妊娠產婦產后出血原因分析[J].甘肅醫藥,2016,35(3):208-209.

[3] 劉淑允.產后出血危險因素探討[J].中國實用醫刊,2015,42(24):64-65.

[4] 余 琳,陳敦金.產后出血高危預警及防范[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(4):251-254.

[5] 楊東群.高危妊娠產婦產后出血原因分析及預防[J].中國醫藥科學,2015,5(22):65-68.

R714.46+1

B

ISSN.2095-8803.2017.21.083.02