強(qiáng)迫障礙導(dǎo)致失眠的作用機(jī)制研究進(jìn)展

李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，102400)

綜述
Review

強(qiáng)迫障礙導(dǎo)致失眠的作用機(jī)制研究進(jìn)展

李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，102400)

強(qiáng)迫障礙是一種嚴(yán)重影響個體學(xué)習(xí)工作能力和社會功能的精神疾病。強(qiáng)迫癥終身患病率高達(dá)2-3%,帶來了沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。失眠是強(qiáng)迫障礙常見的伴發(fā)癥狀，約40%的強(qiáng)迫障礙患者存在失眠癥。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)迫癥睡眠障礙的神經(jīng)生化、神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、共病其他精神障礙等方面的研究進(jìn)行綜述，更好地認(rèn)識強(qiáng)迫障礙及其伴發(fā)失眠癥的情況，以指導(dǎo)臨床。

強(qiáng)迫障礙;失眠;作用機(jī)制

1 強(qiáng)迫障礙患者出現(xiàn)失眠時的癥狀

失眠是很多精神疾病的原發(fā)癥狀或繼發(fā)癥狀，強(qiáng)迫障礙的患者常常出現(xiàn)的失眠表現(xiàn)形式多種多樣，以入睡困難最為常見，與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等其他障礙所致的睡眠障礙不同，強(qiáng)迫障礙較少引起惡夢驚醒、夢中尖叫等癥狀。[1]

關(guān)于強(qiáng)迫障礙對睡眠腦電圖數(shù)據(jù)的影響，不同學(xué)者的觀點不一。

王芳研究發(fā)現(xiàn)[2]，強(qiáng)迫癥的癥狀會干擾正常的入睡進(jìn)程。強(qiáng)迫癥患者與正常被試相比，睡眠效率降低，總的覺醒時間增加，快速眼動睡眠(REM)時間少、睡眠結(jié)構(gòu)的第1期時間明顯延長。而美國一項研究不支持上述觀點，認(rèn)為強(qiáng)迫癥不影響慢波睡眠時間和快速眼動睡眠(REM)時間，只與睡眠中斷有關(guān)。Voderholzer等發(fā)現(xiàn)[3]，強(qiáng)迫癥患者與正常人相比，總睡眠時間縮短，患睡眠相位延遲障礙的患病率高。但也有學(xué)者[4]在排除共病抑郁和服用藥物的干擾后，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫障礙可能只導(dǎo)致一過性的睡眠時間縮短，并不能長久地、系統(tǒng)地改變總睡眠時長。

下面我們將探討強(qiáng)迫癥導(dǎo)致失眠的幾種機(jī)制。

2 認(rèn)知心理異常

有觀點認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙患者認(rèn)知心理異常，即為強(qiáng)迫觀念，導(dǎo)致了失眠。強(qiáng)迫觀念包括：1)強(qiáng)迫聯(lián)想，反復(fù)聯(lián)想不幸事件，由自己睡覺的床聯(lián)想到親人離世時病床以及當(dāng)時的場景。2)強(qiáng)迫回憶，回憶一些無關(guān)緊要的事情，不受自己控制，如入睡前耳朵里總是回響著歌聲。3)強(qiáng)迫疑慮，反復(fù)核實自己的行動是否正確，如睡前反復(fù)檢查門窗，煤氣，水電開關(guān)等。4)強(qiáng)迫性窮思竭慮，反復(fù)思考自知無意義的問題,如導(dǎo)致睡眠障礙的原因，睡覺的意義等[5]。5)強(qiáng)迫對立思維。兩種對立的觀點反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn),彼此爭斗不休，令患者苦惱和緊張,患者常主述兩種聲音在打架，或總有一個聲音跟我對著干。最常見的為，自己即將入睡時，腦海中有個聲音在喊千萬別讓我睡著了。6)強(qiáng)迫意向，想要做違背自己意愿的荒唐舉動，如想吃過量的安眠藥，想喝很濃的咖啡等。7)強(qiáng)迫情緒，又稱強(qiáng)迫性恐怖，想到自己睡覺的樣子和躺在棺材里的樣子類似，而產(chǎn)生久久不能去除的恐怖情緒。[6]

3 神經(jīng)生化異常

3.1 5-羥色胺(5-HT)水平異常 強(qiáng)迫癥患者5-HT水平低于正常人，而5-HT異常是導(dǎo)致睡眠障礙的一大誘因，我們得出推論，強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)的睡眠障礙與5-HT水平異常有關(guān)。而這一推論在一項睡眠腦電圖研究中得到了初步證實，F(xiàn)ornaro,Michele等發(fā)現(xiàn)5-HT水平較低的強(qiáng)迫癥患者有相似于抑郁癥的快動眼(REM)潛伏期縮短。[7]

3.1.1 強(qiáng)迫障礙與5-羥色胺異常 強(qiáng)迫障礙患者的5-羥色胺系統(tǒng)存在明顯異常，此觀點已經(jīng)在多項神經(jīng)生物學(xué)實驗中得到印證。其中最有力的證據(jù)還是來自于一個臨床實踐經(jīng)驗：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)不僅能治療抑郁癥，對強(qiáng)迫癥狀也有特效。也研究發(fā)現(xiàn)：在服用5-羥色胺2C受體拮抗劑阿戈美拉汀后，半數(shù)的志愿者，Y-BOCS分值下降超過35%，這提示，在SSRI治療乏效時，另一種作用于5-羥色胺受體的藥物-阿戈美拉汀可能對難治性強(qiáng)迫癥有效。上述研究表明，強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能像抑郁癥一樣，與5-HT系統(tǒng)方面異常有關(guān)。

3.1.2 5-羥色胺異常與失眠 5-羥色胺參與多種行為、情緒活動和睡眠的調(diào)節(jié),控制睡眠-覺醒周期。5-HT主要分布在腦干背側(cè)中線附近的中縫核等處，多呈抑制效應(yīng)，腦干中的5-HT有利于維持慢波睡眠，而慢波睡眠又有利于疲勞的恢復(fù)。Hobson JA[8]研究發(fā)現(xiàn)5-HT控制著睡眠REM期和NREM期的循環(huán)周期。1998年Moore P[9]、Voderholzer[10]等發(fā)現(xiàn)5-HT的前體物質(zhì)色氨酸大量損耗后，睡眠連續(xù)性下降，覺醒時間增加，非快速眼動睡眠Ⅱ期時間減少。

3.2 多巴胺水平異常 有觀點認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙患者多巴胺水平異常導(dǎo)致失眠。腦內(nèi)過高含量的多巴胺與睡眠障礙有著直接聯(lián)系。Hertenstein[11]認(rèn)為,主要分布在大腦黑質(zhì)和下丘腦處的DA神經(jīng)元興奮會導(dǎo)致睡眠覺醒。動物模型資料提示[12]，多巴胺受體，特別是D1和D2受體可能參與了強(qiáng)迫觀念的發(fā)生機(jī)制。實驗動物在服用多巴胺間接受體激動劑后出現(xiàn)刻板行為和重復(fù)探尋行為。這提示強(qiáng)迫障礙與腦內(nèi)多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)。而多巴胺亢進(jìn)跟失眠又有著直接的聯(lián)系，這提示了強(qiáng)迫障礙跟睡眠障礙在DA表達(dá)上的關(guān)聯(lián)性。

3.3 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平(BDNF)異常 陳茜[13]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者血清BDNF濃度水平明顯低于健康對照(P<0.01)。而動物實驗中大鼠的BDNF低于健康鼠時大多數(shù)出現(xiàn)了刻板和重復(fù)行為,表明血清BDNF水平可能與強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)。張迎黎等[14]對40位強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行研究后結(jié)果與上述觀點一致。何金彩[15]等人在研究血清BDNF水平與慢性失眠的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，血清BDNF水平升高可能與失眠轉(zhuǎn)歸有關(guān)，治療前單純失眠患者血清BDNF水平也許可以預(yù)測治療后睡眠質(zhì)量。根據(jù)上述研究證據(jù)初步推測，強(qiáng)迫障礙患者的血清BDNF濃度異常可能與失眠的發(fā)生存在一定聯(lián)系，但缺乏進(jìn)一步的研究證實。

4 強(qiáng)迫障礙神經(jīng)內(nèi)分泌異常導(dǎo)致失眠

4.1 失眠與HPA軸異常的關(guān)系 現(xiàn)代研究顯示，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能失調(diào)是導(dǎo)致失眠的一大因素，具體表現(xiàn)為促腎上腺素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌明顯增加。

在正常的睡眠周期當(dāng)中,高濃度的皮質(zhì)醇水平會降低睡眠效率和睡眠質(zhì)量,而濃度降低時，可以消除疲勞的慢波睡眠期時長會增加。

4.2 強(qiáng)迫障礙與HPA軸異常的關(guān)系 李英輝[15]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙(OCD)患者血漿的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平高于對照組,且ACTH與強(qiáng)迫總分、強(qiáng)迫思維及SDS分?jǐn)?shù)成顯著正相關(guān)。這說明OCD患者的HPA軸功能亢進(jìn),且癥狀越嚴(yán)重,血漿ACTH水平就越高。而HPA軸功能亢進(jìn)又是導(dǎo)致失眠的一大因素，據(jù)此可以推論：OCD患者出現(xiàn)失眠與HPA軸功能亢進(jìn)有關(guān)。

5 強(qiáng)迫障礙通過共病其他精神障礙導(dǎo)致失眠

有研究表明，共病焦慮或抑郁障礙、軀體問題和激越狀態(tài)是導(dǎo)致強(qiáng)迫癥患者失眠的主要原因而不是強(qiáng)迫障礙本身。[16]強(qiáng)迫障礙常與抑郁障礙、焦慮障礙和人格障礙共病。

5.1 與抑郁障礙共病 抑郁障礙占強(qiáng)迫障礙共病障礙之首，美國ECA研究表明[17]，32.5%的患者伴有抑郁，69.5%的患者一生中有過重度抑郁癥，而85%的慢性強(qiáng)迫障礙患者有繼發(fā)的抑郁癥狀。Milojevich研究發(fā)現(xiàn)[18]，抑郁癥與深睡眠密切相關(guān)，睡眠障礙越重，深睡眠越少。通常，抑郁癥患者出現(xiàn)整晚非快眼動睡眠期慢波睡眠時程異常、第一個非快眼動睡眠期慢波波幅降低、慢波睡眠的高峰移到第二個睡眠周期的癥狀。這提示強(qiáng)迫癥共病抑郁障礙后有可能也出現(xiàn)類似的癥狀。

5.2 與焦慮障礙共病 在美國精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊第4版中強(qiáng)迫障礙被視為一種焦慮性障礙，主要依據(jù)是強(qiáng)迫性思維可導(dǎo)致焦慮。閆俊等發(fā)現(xiàn)[19]，強(qiáng)迫障礙共患焦慮障礙(包括廣泛性焦慮和驚恐障礙)的發(fā)生率為19.4%，吳東輝等[20]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙共患多種焦慮性障礙的患者占27.4%，以社交焦慮障礙、單純恐怖癥居多。

焦慮障礙患者常主訴睡眠總質(zhì)量及效率下降、睡眠潛伏期增加、睡眠總時間減少、夜間覺醒次數(shù)及時間增加。他們在心理上過度關(guān)注早醒、多夢及睡眠預(yù)期焦慮等問題上。Schubert等的研究顯示[21]，焦慮障礙患者的非快速眼動睡眠的第1、2期次數(shù)增加，第3期時間減少，NREM的S2期波幅降低，并存在REM潛伏期前移。

由此可以推測，強(qiáng)迫障礙共病焦慮障礙后出現(xiàn)的睡眠障礙與焦慮癥導(dǎo)致失眠的機(jī)制,但尚待實驗證實。

5.3 與人格障礙共病 有研究顯示[22]強(qiáng)迫障礙與人格障礙具有較高的共病率，強(qiáng)迫障礙的患者中61.7%患有人格障礙，其中34%同時符合兩種以上人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有類型的人格均可見于強(qiáng)迫障礙，報道共病較多的有強(qiáng)迫型、回避型、依賴型、偏執(zhí)型、分裂型人格障礙。Domenico研究發(fā)現(xiàn)[23]，強(qiáng)迫障礙與人格障礙共病的患者除了內(nèi)向、高神經(jīng)質(zhì)以外，人際關(guān)系方面的信任感、坦誠性和利他性都較低。而這幾種人格特質(zhì)都會導(dǎo)致患者思想偏執(zhí)，意念固著加重，不安全感增加，缺乏有效的社會支持，導(dǎo)致患者內(nèi)心矛盾沖突得不到有效改善，強(qiáng)迫癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

6 未來研究發(fā)展的建議

綜上所述,在以后的研究中以下方面應(yīng)該加強(qiáng)。

1)對文章中提出的推論,有必要進(jìn)行更為詳細(xì)和系統(tǒng)的研究來驗證。

2)從強(qiáng)迫導(dǎo)致失眠研究的取樣和被試來看,多數(shù)研究以臨床患者為研究對象,缺乏對正常人非病理性強(qiáng)迫狀態(tài)導(dǎo)致失眠的研究，需進(jìn)一步研究證實。

3)尋找強(qiáng)迫障礙獨立導(dǎo)致失眠的實驗證據(jù)。

4)探索強(qiáng)迫障礙與共病障礙之間的相互作用關(guān)系對失眠癥狀的影響。

[1]科技部“十一五”國家科技支撐計劃重點課題心理疾患防治研究與示范項目研究課題組,汪衛(wèi)東,李濤,閆雪,呂學(xué)玉.基于個體化的失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2016,(2):65-79.

[2]王芳.TIP中醫(yī)心理療法治療肝郁化火型安眠藥依賴性失眠的臨床研究[D].中國中醫(yī)科學(xué)院,2014：11-13.

[3]Voderholzer U，Riemann D，Huwig-Poppe C，et al.Sleep in obsessive compulsive disorder:polysomnographic studies under baseline conditions and after experimentally induced serotonin deficiency[J].European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience，2007，257(3):173-182.

[4]Mancuso E，F(xiàn)aro A，Joshi G，et al.Treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder:a review.[J].Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology，2010，20(4):299-308.

[5]汪衛(wèi)東,李桂俠,洪蘭,等.失眠癥的創(chuàng)新中醫(yī)心理治療—TIP睡眠調(diào)控技術(shù)簡介[J].世界中醫(yī)藥,2014,(2):253-256+260.

[6]Jónsson H，Kristensen M，Arendt M.Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder:A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders，2015，6(2):83-96.

[7]Fornaro M.Switching from serotonin reuptake inhibitors to agomelatine in patients with refractory obsessive-compulsive disorder:a 3 month follow-up case series[J].Annals of General Psychiatry，2011，10(1):5.

[8]Mao S，Ninomiya T，Anno K，et al.Perceived inadequate care and excessive overprotection during childhood are associated with greater risk of sleep disturbance in adulthood:the Hisayama Study[J].Bmc Psychiatry，2016，16(1):1-10.

[9]Moore P，Gillin C，Bhatti T，et al.Rapid tryptophan depletion，sleep electroencephalogram，and mood in men with remitted depression on serotonin reuptake inhibitors.[J].Arch Gen Psychiatry,1998，55(6):534-539.

[10]Voderholzer U，Hornyak M，Thiel B，et al.Impact of experimentally induced serotonin deficiency by tryptophan depletion on sleep EEC in healthy subjects[J].Neuropsychopharmacology，1998，18(2):112-24.

[11]Elisabeth H，Nina R，Ulrich V，et al.Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder-A qualitative study on patients’ experiences[J].BMC Psychiatry,2012,12(1):185-185.

[12]Reus R J M D，Emmelkamp P M G.Obsessive-compulsive personality disorder:a review of current empirical findings[J].Personality & Mental Health，2012，6(1):1-21.

[13]陳茜.強(qiáng)迫癥腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的研究[D].江蘇大學(xué),2016：16.

[14]張迎黎,張紅梅,張建宏.強(qiáng)迫癥共病抑郁的臨床特征研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,(8):2110-2112.

[15]趙愷,唐聞捷,何金彩.慢性失眠的運(yùn)動療法[J].臨床薈萃,2016,(12):1282-1285+1290.

[16]Black J L.Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders[J].Depression & Anxiety，2010，12(S1):69-76.

[17]Coles M E，Gibb B E，Nota J A.Obsessions and Time of Day:A Self-Monitoring Study in Individuals With Obsessive-Compulsive Disorder[J].Journal of Cognitive Psychotherapy，2014，28(2):134-144.

[18]Milojevich H M，Lukowski A F.Sleep and Mental Health in Undergraduate Students with Generally Healthy Sleep Habits[J].Plos One，2016，11(6):24.

[19]閆俊,李凌江,季建林,等.強(qiáng)迫障礙診療概要[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2014,(4):308-320.

[20]吳東輝,胡赤怡,林雄標(biāo),等.強(qiáng)迫障礙與驚恐障礙注意功能的對照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,(2):79-81.

[21]Schubert J R，Coles M E.Obsessive-compulsive symptoms and characteristics in individuals with delayed sleep phase disorder[J].Journal of Nervous & Mental Disease，2013，201(10):877-84.

[22]Mcguire J F，Small B J，Lewin A B，et al.Dysregulation in pediatric obsessive compulsive disorder.[J].Psychiatry Research，2013，209(3):589-595.

[23]Berardis D D，Serroni N，Marini S，et al.Agomelatine Augmentation of Escitalopram Therapy in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder:A Case Report[J].Case Rep Psychiatry，2012，2012(2012):22.

ReviewontheFunctionalMechanismofObsessive-CompulsiveDisorderWhichLeadstoInsomnia

Li Sicong， Kong Junhui

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 102400)

Ocd(Obsessive Compulsive Disorder)is a serious mental illness that can affect one′s learning and working ability and social function.Lifetime prevalence rate of obsessive-compulsive disorder is as high as 2-3%,which causes heavy burden for family and society.Insomnia is a common symptom accompanied with obsessive-compulsive disorder.About 40% of OCD patients suffer for insomnia.In this paper,on the basis of existing research,neural biochemical,neurobiology mechanism and comorbid mental disorders,which causes sleep disorders in the OCD,were reviewed.

Obsessive Compulsive Disorder;Insomnia;Functional mechanism

李思聰(1997—)，男，北京中醫(yī)藥大學(xué)本科在讀，研究方向：中醫(yī)情志病，E-mail: lisicong32@163.com

孔軍輝(1962—)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail: kjh007@sina.com

R338.63;R395

A

2095-7130(2017)06-401-404