針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復方法臨床研究及護理干預

王 嫚，唐文輝

（深圳市南山區蛇口人民醫院呼吸科，廣東 深圳 518067）

針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復方法臨床研究及護理干預

王 嫚，唐文輝

（深圳市南山區蛇口人民醫院呼吸科，廣東 深圳 518067）

目的針對重度至極重度COPD患者的呼氣流速受限的呼吸康復訓練方法及護理干預的臨床作用，期望為該人群提供有效的呼吸康復訓練的方法。方法選取2015年1月～12月我院收取40例重度與極重度COPD穩定期患者作為研究對象，隨機分成A組和B組，各20例，B組給予基礎性藥物治療，A組在B組的基礎上給予針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復方法，并給予護理干預，比較兩組治療前后的6 min步行距離（6 MWD）、Borg呼吸困難評分、最大呼氣壓力（MEP）、最大吸氣壓力（MIP）及肺通氣功能各指標變化情況，記錄其圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估結果。結果A、B兩組治療后的Borg通氣障礙、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分治療后顯著低于治療前，A、B兩組治療后的6 min步行距離顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組治療后的6 min步行距離（6 MWD），最大呼氣壓力MEP，最大吸氣壓（MIP），圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分顯著高于B組，Borg通氣障礙評分顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A、B兩組治療后的各項呼吸功能監測指標顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），A組治療后的各項呼吸功能監測指標顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論本次研究所面對的重度至極重度COPD患者的呼氣流速受限給予呼吸康復訓練方法，對改善該人群的的肺部異常體征、提高生活能力、自我照護的能力、活動的耐受力和增強呼吸肌的收縮功能，是符合臨床操作實踐，且簡單易行的呼吸康復訓練方法。護理干預措施使得呼吸康復鍛煉和隨訪工作能夠較順利地完成。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸康復訓練；肺功能；護理

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以呼氣流速受限為主要特征的一類疾病，臨床癥狀為氣短、咳嗽、漸進性呼吸困難、運動耐力降低，更有甚者因長期受到疾病困擾而出現抑郁、焦慮等各種心理障礙[1]。COPD患者因日益加重的呼吸負荷，使呼吸肌出現疲勞。根據COPD的這一生理學特點，我們提出針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復方法，同時采取相應的護理干預，為探討此方案的有效性，我們通過檢測呼吸康復治療前后6MWD、Borg呼吸困難評分、MEP、MIP及肺通氣功能，同步由患者完成圣喬治問卷（SGRQ）評估慢性氣流受限疾病對患者生活質量、呼吸困難、心理狀態、運動耐力、呼吸肌功能及肺功能等生理方面的變化，采用前瞻性對照試驗的研究，論證其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月我院收取的COPD患者40例，采取隨機、對比的方法將符合要求的COPD患者分組：進行呼吸流速受限康復訓練的（A組，即實驗組）、無呼吸康復訓練（B組，即對照組），每組觀測20人。對照組（B組）中，男12例，女8例；年齡63～79歲，平均（72.1±4.2）歲；病程7～15年，平均（13.2±4.0）年；GOLD分級中，C級11例，D級9例。實驗組（A組）中，男12例，女8例；年齡66～82歲，平均（72.5±4.4）歲；病程7～14年，平均（13.0±4.3）年；GOLD分級中，C級11例，D級9例。兩組COPD患者在性別、發病年齡、病情輕重程度無明顯差異性（P＞0.05）。

1.2 病例入選標準

（1）符合GOLD（2014年修訂版）入選標準，分級在C-D級的穩定期COPD患者；

年齡≥40歲；（2）支氣管舒張試驗陰性；（3）入選前4周或更長時間無發生其他疾病及AECOPD急性發作史；（4）初次確診COPD的患者或曾經確診COPD但從未規范治療過的患者；（5）入選前4周或更長時間沒有使用口服或吸入糖皮質激素治療者。

1.3 病例排除標準

（1）支氣管哮喘患者或除了COPD以外同時兼有其他的慢性氣道疾病者；（2）嚴重的心功能不全、心率失常，急、慢性心力衰竭或急性心肌缺血；（3）嚴重的臟器功能不全；惡性腫瘤患者；（4）既往有精神類疾病病史，嗜酒、藥物依賴或者藥物濫用史；（5）入選前4周內有急性發作史；（6）使用β2受體阻滯劑；（7）對實驗藥物過敏；（8）入選前四周給予靜脈、口服糖皮質激素治療者，（且強的松＞10 mg/天）；（9）拒絕配合患者。

1.4 治療方法

實驗組重度至極重度穩定期COPD患者的用藥：①布地奈德福莫特羅粉320 ug/9ug（商品名：信必可都保，產地：瑞典AstraZeneca AB，批號：H20110556）：該藥品為吸入式粉劑，每日早晚各吸1次，每次1吸（注意吸入方法，保證足量吸入）。②噻托溴胺（商品名：思力華，產地：德國勃林格殷格翰公司生產，批號：H20050267）：噻托溴銨的推薦劑量為每日一次，每次應用藥粉吸入器吸入裝置吸入一粒膠囊。吸入治療，18 μg/吸，1次/d。氣促癥狀加重時可以按需增加使用快起效的吸入支氣管舒張劑--可必特氣霧劑，必要時2吸。如每日增加的快起效藥物超過3次，需退出實驗組并按需治療則。針對重度至極重度COPD呼氣流速受限的呼吸康復訓練方法：閉口經鼻快速吸氣到達肺總量位，吸氣時間在0.8～1.0秒，短暫憋氣之后緩慢呼氣3～4秒，吸：呼為1:3～4。鍛煉時間：每天3次，每次15分鐘，持續8周。

1.5 治療前、后評估指標檢測

A組COPD患者于治療康復訓練前、后8周，B組的COPD患者在治療康復訓練的8周前、后分別測定以下指標：6MWD、Borg呼吸困難評分、MEP、MIP及肺通氣功能，同步由患者完成SGRQ評分。

6MWD測定和評分：6分鐘步行距離小于150米為0分，150米到250米為1分，250米到350米為2分，大于350米為3分。每間隔60分鐘后再重復1次，一共測定3次，取其平均值。

Borg呼吸困難評分[2]：Borg評分表根據呼吸困難程度從0分到10分。完全無氣急為0分，極度氣急為10分。分數越高氣促程度越高。

肺功能測定：監測吸入支氣管舒張劑后的第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、一秒率{ FEV1/FVC（%）}、最大通氣量（MVV）、深吸氣量（IC）等肺功能指標。平靜呼吸后，緩慢用力盡量呼出氣體，然后快速吸氣至最大量，爆發性的將氣體全部呼出，直至不能呼氣為止，中間不能停頓和換氣。重復監測3次，取單次最大呼氣曲線值；最大用力呼吸法檢測MVV，用時12秒，測定1次。

SGRQ評分[3]：包括癥狀部分、活動能力、疾病影響3個部分。它主要用于評價慢性肺病對患者生活質量影響的程度，波動范圍為1～100分，對生活完全沒有影響為0分，對生活極度影響為100分，問卷由患者獨立完成。

1.6 統計學處理

所有數據經計算機輸入并應用SPSS 13軟件包統計分析。所有數據均值（差值）與標準差以（±s）表示，呼吸康復訓練組內對比前后數據采用自身配對t檢驗，呼吸康復訓練組間比較前后數據，采用差值進行獨立樣本t檢驗，取P＜0.05作為統計學差異判斷的界限值。

2 結 果

2.1 呼吸康復對運動耐力、呼吸困難及生活質量的影響（詳見表1）

康復訓練治療前A、B兩組的6 min步行距離、Borg呼吸困難、SGRQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。針對重度至極重度的康復訓練治療后A、B兩組患者采集的數據中，Borg呼吸困難、SGRQ評分顯著低于治療前，兩組治療后的采集數據中，6 min步行距離顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后的6 min步行距離、SGRQ 評分A組顯著高于B組，Borg呼吸困難評分A組顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后6MWD、Borg呼吸困難、SGRQ評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后6MWD、Borg呼吸困難、SGRQ評分的比較（分，±s）

注：（1）A、B兩組呼吸康復前的組間比較，*P＞0.05；（2）與同組治療前比較，*P＜0.05；（3）與B 組治療后比較，#P＜0.05。

組別 6MWD Borg呼吸困難評分 SGRQ評分A組（n=20）治療前 1.45±0.48 6.22±1.55 58.08±8.21治療后 2.61±0.64* 4.89±1.00* 53.58±5.24*治療前 1.43±0.42 6.23±1.51 57.97±8.23治療后 3.82±0.60*# 3.57±0.92*# 40.37±5.28*#B組（n=20）

2.2 呼吸康復對呼吸肌功能的影響（詳見表2）

兩組治療前的MEP，MIP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組呼吸康復后的MEP，MIP比康復前均有非常顯著性增加（P＜0.05）。B組8周前后的MEP，MIP的差異均無顯著性（P＞0.05）。A組治療后的MEP、MIP顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 三組受試者在呼吸康復前后的MEP、MIP比較（±s，Kpa）

表2 三組受試者在呼吸康復前后的MEP、MIP比較（±s，Kpa）

注：（1）A、B兩組呼吸康復前的組間比較，*P＞0.05；（2）與同組治療前比較，*P＜0.05；（3）與B 組治療后比較，#P＜0.05。

組別 MEP MIP A組（n=20） 治療前 9.26±0.28 7.72±0.53治療后 11.04±0.65*# 9.04±0.36*#B組（n=20） 治療前 9.12±0.29 7.64±0.59治療后 9.01±0.47* 7.54±0.39*

2.3 呼吸康復訓練對呼吸肌功能的影響（詳見表3）

治療后A、B兩組的各項呼吸指標顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，治療后的各項呼吸功指標A組顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）

表3 治療前后兩組呼吸功能指標的對比（±s）

表3 治療前后兩組呼吸功能指標的對比（±s）

注：（1）呼吸康復前A、B兩組的組間比較，*P＞0.05；（2）治療前與同組比較，*P＜0.05；（3）治療后與B 組比較，#P＜0.05。

組別 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC比值（%） MVV（L/m） IC（L）A組（n=20） 治療前 0.71±0.11 1.55±0.21 47.93±6.34 20.52±3.33 1.68±0.28治療后 0.88±0.10*# 1.66±0.17*# 52.42±6.21*# 27.73±4.27*# 2.21±0.20*#B組（n=20） 治療前 0.72±0.11 1.56±0.22 47.99±6.36 20.52±3.37 1.67±0.27治療后 0.76±0.10* 1.59±0.16* 49.37±6.25* 23.72±4.26* 1.97±0.21*

3 護理干預

3.1 用藥指導

分別對兩組組COPD患者病情平穩期的用藥作用、副作用、使用量、使用次數及使用方法等進行科學指導，包括所有內服藥和吸入藥等，確保療效并防止意外發生。

3.2 營養指導

合理的進餐飲食習慣能改善營養狀況和呼吸肌功能。對所有COPD患者平穩期都應給予高熱量、易消化、高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果、蔬菜，養成定時定量進餐的習慣。因代謝、缺氧、藥物的影響COPD患者更容易出汗、因而患者應多飲水，改善機體的缺水狀態。只有機體水份充足才能保證痰液稀釋，易于咳出。少量多餐，將每日3餐調整至每日5～6餐，每餐6～7分飽，少食用生冷刺激性食物，以免降低脾胃的運化功能，影響胃腸道對營養的吸收。

3.3 健康教育

對A組COPD患者在呼吸康復期進行康復教育，指導患者運用康復評定技術對自身的病情監測、積極進行常規呼吸康復功能訓練。規避可誘發疾病的高危因素，首要是戒煙，其次有環境因素，如粉塵、過敏源、空氣污染等，加強活動區域的衛生管理，清除過敏源，必要時應使用空氣凈化器。通過相關知識的宣教，提高患者對呼吸康復訓練在預防、控制疾病方面的重要性，在后續的治療中能更好地與醫務人員配合進行呼吸康復訓練。康復的目的是使患者回歸家庭、重返社會，指導患者根據實際情況，選擇力所能及的家務和活動。

3.4 呼吸康復訓練的指導與監督

正式進行呼吸康復訓練前，應評估患者對康復訓練方法的掌握程度，耐受程度，依從性。保證患者正確掌握呼氣流速受限的康復訓練的方法。在數據采集期間，需要患者每周一次來院鍛煉，并以呼吸流速儀進行數據監測，其余每日在家庭內由家屬監督完成。

3.5 氧氣療法

對于重度至極重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸氧是改善通氣功能障礙、提高血氧飽和度、緩解二氧化碳潴留的最直接有效的方法。采取鼻導管式持續低流量氧氣吸入，流量調節1～2 L/min，氧濃度控制在30%以下，患者每日吸氧時間≥15 h。相同流量下鼻導管吸氧因患者的呼吸深度不同而攝取的氧氣濃度也存在差異。每日吸氧15 h能改善大部分重度慢性阻塞性肺疾病患者肺動脈壓的惡化，長期堅持家庭氧療可提高其生活質量。

3.6 心理護理

患者長期缺氧、氣促，且疾病反復發作，消耗體能，疾病帶來較大的心理負擔和精神壓力，在治療過程中患者易發生失落、緊張、焦慮、煩躁的情緒，醫務人員要注意觀察，及時做好其心理疏導。同時注意溝通技巧。傾訴是患者維持心理平衡、減輕心理壓力的一種手段。環境可直接影響著病人的心理活動。優美舒適的環境使人心情舒暢，反之則可導致壓抑負面的情緒。微笑是醫患溝通的首先條件，微笑能愉悅患者的情緒。醫務人員要表現出耐心傾聽患者對疾病的感受，并與患者保持合適的距離，與患者說話時輔助以手勢、目光、身體姿勢等非語言信息給予回應。情緒不佳的的家屬、朋友在接觸患者時要注意保持沉著、冷靜，切不可行露于色，盡量和顏悅色地給病人以安慰。鼓勵患者參與繪畫、彈琴、編織等活動，增強患者獨立生活的信心，減少對他人的依賴。

3.7 中醫傳統康復方法指導

太極拳、太極劍、八段錦等中國傳統鍛煉方法對COPD有良好的治療作用，傳統鍛煉方法注重調整呼吸、體態；放松身心；調節精神狀態，可以令患者情緒放松，呼吸柔暢。另外針灸、穴位按摩也有一定的功效。

4 討 論

COPD具有較高的致殘率與致死率[4]，給家庭及社會帶來沉重負擔。臨床研究顯示，COPD 患者常以呼氣流速受限、活動能力及運動耐力下降等為臨床表現。呼吸康復已被證實至少可以作為諸如支氣管擴張劑等藥物治療的輔助治療方法[5]。迄今，呼吸康復對COPD患者呼吸困難的影響在國外已有較多的研究報道[6]，眾多的研究結果表明，呼吸康復訓練可以有效改善COPD患者的呼吸機功能、提高患者的日常生活和自理能力、提高運動耐力和對疾病的應對能力，提高生存質量，減輕家庭及社會的負擔。目前我國對COPD的治療多以藥物為主，而呼吸康復等非藥物物理治療方案的關注率則較低[7]，多數地區的醫療機構還未將其引入治療系統中。而近年隨著康復護理學在國內的發展，人們對健康的要求及變化，康復護理也越來越被重視。

通氣障礙是困擾COPD患者的首要問題，嚴重影響患者的自理能力及生活質量。呼吸肌訓煉是呼吸病患者康復與治療的重要內容。有效的呼吸肌訓煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，緩解呼吸困難。本研究結果顯示，A組治療后的6MWD評分顯著高于本組治療前評分，及對照組治療后，表明經過呼吸康復訓練后患者的運動耐受力較治療前明顯好轉，自理能力提高，減輕了家庭負擔。另外，A組的Borg呼吸困難評分，SGRQ評分較呼吸康復訓練前明顯改善，實驗證明呼吸康復訓練療法對改善COPD患者的通氣障礙效果明顯。對提高COPD患者的呼吸功能及活動能力等具有積極意義。

重度至極重度COPD患者以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，常伴有呼吸機功能異常。近年對COPD研究的范圍在逐漸擴展，患者自我的呼吸肌功能訓練也越來越被重視。部分地區對危重病患者呼吸肌功能的評價已成為重癥監護的重要內容之一。呼吸肌功能下降嚴重影響患者通氣功能，運動可以改善心肺功能，恢復活動能力，運動訓練是改善呼吸肌功能的重要組成部分，本實驗結果示，針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復訓練后患者的最大吸氣壓力、最大呼氣壓力較之前明顯增加。表明進行康復訓練后的患者其呼吸肌力功能增強，這可能是呼吸康復訓練法改善氣促及運動耐受力的機制之一。

目前臨床上針對COPD康復治療中常用的呼吸訓練方法是縮唇-腹式呼吸，該呼吸方法可有效改善患者吸入氣體不均狀態，提高體內氣體交換效能。然而，并非所有的COPD患者通過縮唇-腹式呼吸都能達到預期的效果。而且，縮唇-腹式呼吸對呼吸的方式、時間比例有一定要求，如果鍛煉的方法不正確則效果難以保證。本研究是針對COPD呼氣流速受限的呼吸康復方法，采用快速用力吸氣，緩慢延長呼氣的全方位、全面干預程序的新型呼吸康復訓練方法，該法能夠提高吸氣肌肉的，縮短COPD患者吐納氣息的時間，進而達到改善呼吸困難癥狀的目的，適用于未能從縮唇呼吸中得到益處的患者[8-9]。本研究結果顯示，康復訓練后的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）及深吸氣量（IC）等指標A組顯著優于B組，提示爭取有效的進行康復訓練法每日3次，患者的呼吸肌功能增強，通氣顯著提升。該方法強調快速用力深吸氣，有效動用和鍛煉吸氣肌功能，較之縮唇-腹式呼吸操作更簡便，對減輕患者經濟壓力，提高其臨床療效等有重大意義。此外，有研究顯示，呼吸康復療法對改善患者的不良情緒等同樣具有積極影響[10]，但該次研究未將其劃定為重點部分，待后續加大樣本量后再行監測、分析。

綜上所述，康復訓練對恢復呼吸肌功能，改善通氣成效顯著。針對性的提高全身耐力及肌肉耐力的活動可改善心肺功能恢復活動能力。是一種簡單易行的呼吸康復訓練鍛煉方法。2006年GOLD指出，呼吸康復計劃應包括運動鍛煉，營養指導和健康教育。本研究由呼吸康復科護士完成患者的用藥指導、營養指導、康復教育、呼吸康復指導與監督、心理護理等護理干預措施，使得呼吸康復鍛煉和隨訪工作能夠較順利地完成。

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本文編輯：王 琦

R563.9；R49

B

ISSN.2096-2479.2017.03.175.02

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