一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護理

許 培

（蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護室，江蘇 蘇州 215000）

一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護理

許 培

（蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護室，江蘇 蘇州 215000）

總結一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重癥肺炎患者的護理經(jīng)驗。重癥肺炎是臨床常見的急危重癥之一，有較高的病死率。該患者同時還伴有酒精中毒和淡水淹溺，本文從機械通氣、病情觀察、并發(fā)癥的觀察與護理等方面著手給予該患者積極有效護理，使病情好轉，轉普通病房繼續(xù)治療。

急性酒精中毒；淡水淹溺；重癥肺炎；護理

重癥肺炎癥是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，該病有較高的病死率。我科于2016年9月23日收治一例醉酒后溺水并發(fā)重癥肺炎的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，宋某，男，38歲，因“溺水被救起2 h”急診入院。查體：T：35.5℃，HR：128次/min，R：29次/min，BP：83/44 mmHg，SpO2：87%。神志煩躁，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射存在，聽診雙肺呼吸音粗，無明顯哮鳴。入院后急查血常規(guī)、生化示：血常規(guī)WBC： 17.9×109/L，RBC：2.89×1012/L，PLT：127×109/L；生化：白蛋白：22.5 g/L，K+：3.22 mmol/L，CK-MB：30U/L；血氣分析：pH：7.22，PO2：66 mmHg，PCO2：25 mmHg，Lac：5.55 mmol/L。頭顱CT：正常；胸部CT：溺水后肺水腫改變；心電圖：竇速。入院診斷：淡水淹溺、ARDS、重癥肺炎、低氧血癥、低鉀血癥、酒精中毒。

患者入院后予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣；第2日予picco監(jiān)測血管外肺水、指導容量復蘇治療；經(jīng)進一步治療后逐步降低呼吸機參數(shù)，第5日順利脫機拔管后予經(jīng)鼻高流量氧療支持；第7日轉病房繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 急救護理

2.1.1 機械通氣護理

入院后予緊急氣管插管行呼吸機輔助呼吸糾正低氧血癥。①肺水腫的護理：給予4～6 ml/kg的小潮氣量通氣，PEEP設置為10 cmH2O。呼氣末正壓（PEEP）可使肺水重新分布，使陷閉的肺泡重新開放，以增加功能殘氣量，改善氧合和肺順應性，以減少肺泡內(nèi)水腫，減少分流和肺泡表面活性物質(zhì)的滅活，利于肺復張[1]。但是PEEP＞10 cmH2O時，導致回心血量降低，所以應關注患者血壓變化。肺復張時關注氣道壓的變化，保證低于30 cmH20，防止氣壓傷發(fā)生。②氣道灌洗的配合：纖維支氣管鏡灌洗能夠減輕氣道阻塞、改善通氣。為防止纖維支氣管鏡進入氣管時引起患者劇烈咳嗽，遵醫(yī)囑提前應用2%利多卡因稀釋2倍后注入氣管插管內(nèi)，護士準備生理鹽水，用注射器配合灌洗并間斷給予純氧吸入，保證患者血氧飽和度在95%以上。③執(zhí)行機械通氣護理常規(guī)。重癥肺炎患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有瀕死感，尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設備更加重了患者的恐懼感，所以應做好患者的心理護理。

2.1.2 病情觀察

重病肺炎易并發(fā)多個系統(tǒng)功能障礙，所以應密切觀察患者的生命體征。臨床研究證實[2]，血管外肺水（EVLW）的增多，提升了ARDS患者死亡率，與肺損傷程度密切相關，因此較早監(jiān)測患者的EVLW，有利于了解ARDS患者早期的病理特點，有效地指導臨床治療。picco是監(jiān)測血管外肺水最有效的監(jiān)測手段，應密切觀察picco監(jiān)測數(shù)值變化。該患者第3日出現(xiàn)煩躁、血壓升高，排除了顱內(nèi)壓增高、通氣障礙后發(fā)現(xiàn)是尿道梗阻所致。觀察痰液的變化，患者第2日痰液為II度黃膿痰，配合霧化吸入后明顯改善。同時關注實驗室檢查結果，淡水進入血液循環(huán)導致紅細胞血管內(nèi)溶血通常會導致高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥，但是該患者入院后血鉀反而偏低，分析原因可能是急性酒精中毒導致鉀代謝異常有關。

2.1.3 用藥護理

嚴格遵守抗生素使用時間。給予納洛酮靜注，納洛酮能迅速通過血腦屏障，有效地逆轉酒精中毒時內(nèi)啡肽所介導的呼吸、循環(huán)中樞抑制作用[3]。使用血管活性藥物時采用雙泵無縫隙對接更換藥物以防止患者生命體征波動。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少患者躁動引起的意外脫管，減輕疼痛引起的呼吸心搏加快、氧耗增加，并減少患者的不良心理經(jīng)歷[4]，遵醫(yī)囑給予諾揚及右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察記錄患者神志瞳孔變化，每4 h記錄患者疼痛評分（BPS評分）及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，防止鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.1 顱內(nèi)并發(fā)癥

淡水是低滲透壓性液體，淡水進入人體后血液被稀釋，血容量急劇增加，可導致腦水腫的發(fā)生，而酒精中毒則易導致腦出血及腦梗塞的發(fā)生。應持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，觀察兩側瞳孔變化，根據(jù)病情確定觀察的間隔時間。患者抬高頭部15°～30°，以減輕腦水腫。非必須情況，不搬動患者，防止加重病情甚至引起腦疝。

2.2.2 心血管并發(fā)癥

淡水淹溺導致血容量急劇增多易致心衰，而嚴重的大量飲酒容易加速心肌的損害，甚至引起惡性心律失常，導致猝死。密切關注患者血流動力學變化，嚴格控制補液速度及量，采用CVP監(jiān)測指導補液。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測動脈血氣及血電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并備好搶救物品及藥品。

2.2.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥

酒精對胃粘膜的刺激及重癥肺炎的應激均會導致消化道出血。患者入院后予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，觀察胃腸引流液的量、顏色及性狀。同時酒精促使胰腺外分泌增加、刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，造成急性胰腺炎的發(fā)生，應觀察患者的腹部體征。

3 總 結

通過該病例搶救，可發(fā)現(xiàn)對于淡水淹溺后合并重癥肺炎應及早行氣管插管機械通氣，以糾正全身低氧狀態(tài)。并根據(jù)患者病情及早行纖維支氣管鏡下吸引，以清除肺內(nèi)污物及滲出物減輕肺內(nèi)炎癥反應及阻塞。必要時早期給予picco監(jiān)測以指導補液及正確判斷血管外肺水情況。對合并急性酒精中毒的患者應熟悉發(fā)病機制，加強并發(fā)癥的觀察及護理，提高救治成功率。

[1] 張 燕,汪文婧.淹溺合并多臟器功能衰竭的救治[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(1):7-9.

[2] Groeneveld AB, Polderman KH. Acute lung injury, overhydration or both?[J]. Crit Care,2005,9(2):136-137.

[3] Banghart MR, Willams JT, Shah RC, et al. Cagednaloxone reveals opioid signaling deactivation kinetics[J]. Mol Pharmacol,2013,84(5):687-695.

[4] 劉新平,左懷云,尹 睿.淹溺后胃內(nèi)大量淤泥伴多發(fā)外傷患者的護理[J].中華護理雜志,2015,50(9):1140-1142.

本文編輯：張 鈺

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.23.139.02