危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管30例的臨床護(hù)理體會(huì)

張麗娟，周 健*

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管30例的臨床護(hù)理體會(huì)

張麗娟，周 健*

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

目的 探討對(duì)于危重患者采用胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管的方法及臨床護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)30例危重癥患者進(jìn)行胃內(nèi)注氣法床邊留置復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，觀察置管時(shí)間長(zhǎng)短，是否一次成功，成功率以及患者舒適度，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果 本組28例置管成功，成功率為93.3%；置管時(shí)間短，減輕了患者痛苦，無(wú)惡心、嘔吐、生命體征明顯改變等并發(fā)癥的出現(xiàn)。結(jié)論 胃內(nèi)注氣法的應(yīng)用，提高了螺旋形鼻腸管的置管成功率，使危重癥患者能夠更早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療，減輕了醫(yī)護(hù)工作者的工作壓力，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

危重患者；胃內(nèi)注氣法；螺旋形鼻腸管；護(hù)理

胃腸道是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的最佳途徑，只要病情和胃腸道功能允許，都應(yīng)利用胃腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，其較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理，也更經(jīng)濟(jì)，在維持胃腸黏膜屏障、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、降低病死率等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。營(yíng)養(yǎng)途徑從早期的鼻胃管開(kāi)始到后來(lái)的十二指腸管，再到近幾年的螺旋型鼻腸管的應(yīng)用，鼻腸管因能預(yù)防反流、誤吸，在胃腸動(dòng)力差、急性胰腺炎、機(jī)械通氣等危重患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。常規(guī)置入方法大多采用盲插方法，插管后，留置8～12 h，同時(shí)服用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物配合，其成功率僅為44%[1]。雖有一些輔助措施，比如胃鏡下、B超下和x線下置管，這些措施提高了置管的速度和成功率，但也存在著許多的弊端，首先要預(yù)約，浪費(fèi)時(shí)間，其次要到相關(guān)科室進(jìn)行置管，這需多方人員配合，耗費(fèi)較多的人力資源，再者危重患者病情重，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，存在安全隱患。而且B超、胃鏡等都需要借助輔助設(shè)施配合置管，這就會(huì)額外增加住院費(fèi)用。通過(guò)上述比較，危重癥患者胃內(nèi)充氣法床邊留置螺旋型鼻腸管能節(jié)省人力物力，減輕醫(yī)護(hù)工作壓力，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胃內(nèi)注氣法的理論依據(jù)是通過(guò)注入大量空氣將幽門(mén)口打開(kāi)，促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，從而營(yíng)養(yǎng)管能順利通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸內(nèi)。因此，本科室對(duì)危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管進(jìn)行了實(shí)施與推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2016年10月收治的需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重病患者30例作為研究對(duì)象，男19例，女11例；年齡59～89歲，急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACH Ⅱ）評(píng)分為10～37分，臨床診斷為腦梗塞13例，呼吸衰竭10例，腦出血3例，急性胰腺炎2例，糖尿病高滲性昏迷1例，感染性休克致多器官功能衰竭1例。所有病例均無(wú)近期食管或胃部手術(shù)的病史，符合經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。

1.2 方法

對(duì)以上30例危重癥患者采用胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋型鼻腸管，操作者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。對(duì)于置管前已經(jīng)留置鼻胃管的患者先抽空胃內(nèi)容物，沒(méi)有鼻胃管的患者禁食6 h后再進(jìn)行留置鼻腸管。

1.3 材料

選用CH10復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，有錨定效果，能減少自發(fā)的移位。在插管過(guò)程中，將引導(dǎo)鋼絲完全送入，可將螺旋型頭端拉直，便于置管。鼻腸管頭部有生物涂層（Hydromer）包裹，經(jīng)水激活后有潤(rùn)滑作用，引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑，導(dǎo)絲易于拔出。鼻腸管材料為不透放射線的聚氨酯，可在X線下顯影，是一種惰性材料，不易發(fā)生反應(yīng)，留置時(shí)間為42天。

1.4 置管方法

向患者及家屬做好解釋溝通，簽署知情同意書(shū)，準(zhǔn)備齊物品到患者床邊，物品包括治療盤(pán)、治療碗（內(nèi)放生理鹽水或溫開(kāi)水）、鑷子、彎盤(pán)、一次性手套、棉簽、CH10螺旋型鼻腸管、50 mL注射器、聽(tīng)診器、固定用鼻貼或棉繩、PH試紙、記號(hào)筆及標(biāo)簽紙等。患者禁食6 h，操作前10 min，遵醫(yī)囑與患者甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。用棉簽蘸水清潔患者鼻腔，胸前鋪好一次性治療巾，打開(kāi)鼻腸管外包裝，取出鼻腸管，將引導(dǎo)鋼絲完全送入鼻腸管，測(cè)量鼻尖到耳垂再到胸骨劍突的距離，記錄刻度，以此為起點(diǎn)在50 cm處再記錄刻度。用生理鹽水或溫開(kāi)水濕潤(rùn)管道頭端，經(jīng)一側(cè)鼻腔將鼻腸管沿鼻腔壁置入，動(dòng)作輕柔，當(dāng)鼻腸管頭端到達(dá)咽喉，約進(jìn)入15～20 cm時(shí)，清醒患者囑其做吞咽動(dòng)作，可予溫開(kāi)水少許，昏迷患者用左手輕輕托起后枕部，使下頜靠近胸部，同時(shí)將鼻腸管快速置入，插管至第一次刻度處，如果患者嗆咳明顯，鼻腸管頭端可能進(jìn)入氣道內(nèi)，需將管道退出待病人嗆咳緩解后重新置入。置入成功后，用聽(tīng)診器聽(tīng)胃區(qū)氣過(guò)水聲，回抽胃液，將末端置入水中看有無(wú)氣泡這三種方法中至少兩種方法確定管道頭端在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，用50 mL注射器注入10 ml/kg的氣體，注入氣體量最大不超過(guò)500 mL[2]，繼續(xù)將管道緩緩送至第二次刻度次處，妥善固定。快速注入20 mL空氣，聽(tīng)診胃區(qū)，如氣過(guò)水聲消失，可初步判斷管道頭端已經(jīng)過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，再快速注入20 mL氣體聽(tīng)診十二指腸及空腸區(qū)，聽(tīng)到氣過(guò)水聲說(shuō)明頭端在聽(tīng)診區(qū)域，也可回抽液體，做PH值監(jiān)測(cè)，如為堿性說(shuō)明為腸液，也可初步判斷管道頭端已過(guò)幽門(mén)在腸道內(nèi)。初步確定位置后，立即行床邊X線腹部平片檢查，腹部平片是判斷置管成功的金標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告顯示管道頭端在十二指腸或空腸位置，可確定為置入成功，然后向鼻腸管內(nèi)注入20 mL生理鹽水或溫開(kāi)水后拔出導(dǎo)絲，即可根據(jù)醫(yī)囑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管的有效留置時(shí)間為42天，到期拔除或更換。

2 結(jié) 果

本組30例患者，置管后立即行床邊X線腹部平片檢查，28例置管成功，成功率為93.3%；置管時(shí)間短，患者痛苦輕，費(fèi)用降低，使危重癥患者能夠更早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療，也減少了胃儲(chǔ)留、反流和誤吸的發(fā)生。

3 護(hù) 理

3.1 置管前

評(píng)估患者，做好清醒患者及家屬的解釋工作，簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好操作用物至病人床邊，痰液無(wú)法自主咳出的病人先吸痰，予患者取合適體位，可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣取平臥位或半坐臥位。

3.2 置管時(shí)

操作者動(dòng)作輕柔，掌握置管技巧，置管過(guò)程中要密切關(guān)注患者的神志及生命體征變化，有異常時(shí)立即停止置管，待病情穩(wěn)定后再考慮繼續(xù)置管。初步判斷置管成功后妥善固定，立即行床邊X線檢查，確定后再拔除導(dǎo)絲行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[3]。

3.3 置管后

3.3.1 妥善固定，防止導(dǎo)管滑脫移位，采取雙重固定法，在患者鼻翼及面頰部或鼻翼及耳垂處用3M固定帖分別固定。每班交接班時(shí)，每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后、鼻飼給藥前后都要觀察鼻腸管刻度，確認(rèn)管道頭端的位置是否正確。在給病人擦洗更換床單元時(shí)妥善放置鼻腸管，防止?fàn)坷４送猓惨A(yù)防患者自行拔管，對(duì)于無(wú)法配合溝通及煩躁不安的病人，經(jīng)家屬同意并簽署保護(hù)性約束知情同意書(shū)后，可與患者行保護(hù)性約束。

3.3.2 防止堵管，制定鼻導(dǎo)管維護(hù)流程，使用10 mL注射器，每4～6 h用20～30 mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管一次，藥片充分研碎溶解后再注入鼻腸管內(nèi)，喂藥后及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后都要用溫開(kāi)水20～30 mL脈沖式?jīng)_管，當(dāng)日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)束后，用先用溫開(kāi)水20～30 mL脈沖式?jīng)_管，然后再用5%碳酸氫鈉溶液與溫開(kāi)水1:1比例稀釋后取10 mL脈沖式封管，可有效的防止堵管的發(fā)生。如果沖洗鼻腸管有阻力時(shí)，可用5%碳酸氫鈉溶液10 mL脈沖式?jīng)_管并夾管30 min，能有效解除鼻腸管阻塞[4]。如果鼻腸管已完全堵塞，可采用三通管和鼻腸管連接，10 mL注射器接三通主孔，5 mL注射器抽取5%碳酸氫鈉5 mL接三通側(cè)孔，先主孔抽幾次鼻腸管使管道內(nèi)為負(fù)壓，再旋轉(zhuǎn)三通至側(cè)孔，負(fù)壓原理吸引5%碳酸氫鈉經(jīng)三通管進(jìn)入鼻腸管，浸泡30 min觀察是否通暢，如不通暢可重復(fù)以上步驟[5]。

3.3.3 做好無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，防止感染，床頭抬高30°～45°，可有效預(yù)防反流的發(fā)生，注意營(yíng)養(yǎng)液的速度、濃度和溫度，觀察是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

4 討 論

危重癥患者病情重、進(jìn)展快，治療及護(hù)理不當(dāng)可危及生命，如今多項(xiàng)指南推薦危重癥患者使用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管操作簡(jiǎn)單易行，安全經(jīng)濟(jì)，家屬與患者較為容易接受，早期提供了患者所需的各種物質(zhì)及能量，它的實(shí)施與推廣對(duì)于促進(jìn)危重癥患者的康復(fù)具有積極的意義。

[1] 王 瑩,馬 潔,惠彩紅,等.胃內(nèi)注氣法在鼻腸管置管中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2010,18(4):219-220.

[2] 郭惠玲,丁 卉,曹 群,陳亞紅.胃內(nèi)注氣法留置螺旋鼻腸管的應(yīng)用體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué).2014,35(24):5533-6634.

[3] 商微微,熊 杰,涂莉娜.危重患者床邊留置鼻腸管40例臨床護(hù)理[J].齊魯雜志,2014,20(7):86-87.

[4] 張曉紅,謝仙萍.碳酸氫鈉溶液在預(yù)防鼻腸管堵塞中的效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,22(5):58-59.

[5] 賈靈芝.介紹一種鼻腸管完全堵塞的處理方法[J].護(hù)理研究,2012,26(10A):2670.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.34.02

周健，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，EICU，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)