淺議陽虛失眠

溫泉 閆雪 金曦

(長春中醫藥大學附屬醫院二部腦病康復科，長春,130000)

淺議陽虛失眠

溫泉 閆雪 金曦

(長春中醫藥大學附屬醫院二部腦病康復科，長春,130000)

失眠癥是指難以入睡或維持睡眠困難，是在腦病科最常見的疾病之一，可以顯著降低生活質量，給個人和社會帶來嚴重的負面影響。臨床上，陽虛失眠也不少見，且以老年人多見。臨證之時，因證施治，準確辨證論治，可以提高中醫治療失眠的療效。

陽虛；失眠；陰陽不交

失眠癥是指難以入睡或維持睡眠困難，是在腦病科最常見的疾病之一，表現為入睡困難，夜間夢擾，早醒，醒后不能入眠，最終導致病人日間功能缺陷，顯著降低生活質量，給個人和社會帶來嚴重的負面影響[1]。中醫稱之為“不寐”。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。一般認為失眠的基本病機為“陽盛陰衰，陰陽失交”，但臨床上，陽虛失眠也不少見，且以老年人多見。

1 陽虛失眠的病機分析

睡眠是人類在長期進化過程中形成順應自然界晝夜交替節律的生理活動。睡眠雖與心神主導、營衛出入、五臟藏精化氣等密切相關，但歸根結底遵循的是陰陽交替平衡的規律，所以說任何影響人體陰陽平衡，引起陰陽不交者，均可造成睡眠障礙。

1.1基礎病機——陽虛失養，心不藏神《類證治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也。”陽氣在生命活動中起著主導作用，《素問·生氣通天論》[2]曰:“凡陰陽之要，陽秘乃固”。“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽氣對神氣的溫養可以不依賴于陰血的參與而單獨發揮作用。陽主動、主熱，有鼓舞、溫煦、固衛及化生陰精等作用，推動和維護著各種生理功能的正常運轉。陽氣中的精專部分發揮了溫養神氣的作用，保證“心藏神”功能的正常。

1.2兼夾病機

1.2.1虛火擾心失眠正常情況下，陽氣能夠固守而不妄動。當陰寒內甚，陽氣虛弱到一定的程度即會出現陽虛火浮的現象，虛火浮于上，上焦的陽氣相對有余，進而擾動心神，使心不藏神導致失眠，此即嚴師[3]“寒火”病證，以桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯治療。其中，桂枝甘草相配，辛甘化陽;龍骨牡蠣相配，收斂浮陽，使之潛降于下而不擾心神。

1.2.2陽虛致瘀失眠陽氣除對神氣的溫養外，即對脈絡的溫通作用。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，“血得熱則行，得寒則凝”，當陽氣不足，不能夠推動氣血運行，且容易受到陰寒之氣的侵襲，寒主收引，脈絡遇寒而攣急，氣血運行不暢，清竅、心神失養，而出現失眠。若如瘀血出現在心胸，病者可能出現心胸憋悶刺痛，遇熱則緩，口唇紫紺，舌質暗紫有瘀斑，脈或沉細緊或結澀。可選用瓜蔞薤白桂枝湯配伍赤芍、丹皮、丹參、三七等活血通絡藥，治療的關鍵在于溫通心的經絡，使氣血暢行無阻，心能藏神。

1.2.3陽虛致痰失眠陽氣對全身的津液有推動和氣化作用，當陽氣不足，容易導致津液代謝失常，水停成痰飲，容易阻滯氣機。脾陽不足致水液代謝失常，聚而生痰濕，阻滯中焦氣機，使上下不能交通，或痰飲上凌于心均可導致失眠。

2 五臟與陽虛失眠的關聯分析

2.1心陽虛失眠《蒲輔周醫療經驗·辨證求本》云:“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，愒愒然而動，少寐。”心為君主之官，主神明，神安則寐[4]心為五臟六腑之大主，心不藏神是失眠發生最直接的病機。心為陽中之陽臟，心陽不足，神氣不能溫養于心，從而導致心不藏神。心的脈絡失卻溫通，則痰飲瘀血也能擾亂心神導致失眠。李琦瑋[5]等在探討陽虛失眠的病機中認為，心血的運行有賴于心陽的推動和鼓舞作用，心陽失于溫通，心血運行不暢導致血不養心。

2.2腎陽虛失眠腎為先天之本，為人身陽氣之根本，對人體起到溫煦、激發和推動的作用。腎中陽氣充盛則有生機，臟腑得以溫煦，則氣血安和，神、魂、魄、意各司其職，神安于其宅。

腎陽為五臟陽氣的根本，“五臟陽氣非此不能發”，腎陽虧虛，會逐漸危及一身陽氣；心陽屬君火，腎陽為相火，而相火上濟君火，所以腎陽虛也將導致心陽的不足，心腎不交。鄭欽安在《醫法圓通》中述:“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”[6]

2.3脾陽虛失眠《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰:“……既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之……”。

脾為后天之本，主運化。脾陽虛則失于運化，會導致陽氣和陰血的補給不足，造成心脾兩虛型失眠。唐·孫思邈在《備急千金要方》中就提到胃虛冷和脾虛冷均可導致不寐[7]。脾虛不能升清降濁，導致中焦水濕或者宿食的停留，影響氣機升降和氣血運行，氣血不暢，《素問·逆調論》指出“胃不和則臥不安”，揭示了脾胃運化功能是影響睡眠的重要因素。

3 小結

中醫歷來重視陰虛失眠，相對忽略陽虛失眠，但從臨床實際來看,“失眠不無陽虛”[8],“陽虛內寒也是導致失眠的常見原因”[9]。中醫對失眠的機制認識，早在《黃帝內經》時代就有明確的描述，《靈樞·大惑論》指出:“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐”。可以看出，陽氣入于陰分是睡眠的生理基礎。同時《靈樞·大惑論》指出:“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。可以看出，陽不入陰，是失眠的主要機制。

在臨床工作中，發現有相當一部分病人除了失眠主訴之外，往往伴有怕冷，或上半身怕熱下半身怕冷，納差，不喜冷食，乏力腰酸，得溫則減，有時有肢腫，舌質淡脈沉細或浮細。細究其臨床表現，總屬一派陽氣虧虛的征象。《內經》云:“陽虛生內寒”。陽氣虧虛，陰寒內甚，格拒陽氣，導致陽氣不能進入陰分，是這些失眠病人的基本病機。

臨證之時，因證施治，準確辨證論治，才能提高中醫治療失眠的療效。

4 醫案舉隅

患者某，男，54歲，2017年4月3日首診。因“一周來夜寐不超過3 h”，來我院門診就診。患者自述：1周前因淋雨外感后，出現失眠，夜寐時間不能超過3 h，現有汗出乏力，腰酸，畏寒等癥狀，未經用藥治療。刻見：舌質淡嫩，苔白，脈沉細無力。診斷：失眠(陽虛證)，辨證論治：患者為中老年男性，外感寒濕，由表入里而傷陽，陽氣不能溫煦，故見畏寒，腰酸，陽氣不足，而見汗出乏力。舌質淡嫩、苔白、脈沉細無力，均為陽氣不足之表現。

方藥化裁：選用茯苓四逆湯加減。

茯苓30 g、制附子15 g、干姜15 g、棗仁15 g、牛膝15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g(先煎)、炙甘草10 g。5劑，1劑/d，水煎服，2次/d。煎服方法：用冷水1500 mL浸泡30 min，先煎龍骨、牡蠣30 min后，再納余藥武火煎開后文火煎20 min，分2次溫服。

2017年4月9日二診：服上藥后，睡眠有所好轉，夜寐可達4～5 h，乏力基本消失，稍有汗出，腰酸畏寒。舌質淡嫩，苔白，脈沉細無力。方藥化裁：上方加浮小麥20 g、山茱萸15 g、桂枝15 g、白芍25 g。繼服5劑，煎服法同前。

2017年4月14日三診：患者自述夜寐佳，腰部輕微酸痛，少量汗出。舌質淡，苔白，脈沉細。前方去浮小麥，加寄生20 g、杜仲15 g、山藥20 g。再服5劑，煎服法同前。

用藥特點：

附子溫腎壯陽，祛寒救逆為君藥；干姜亦為辛熱之品，可溫脾陽散里寒，為臣藥。附子、干姜合用，助陽散寒之力尤增，故有“附子無姜不熱”之說。茯苓健脾寧心安神；加龍骨、牡蠣潛鎮攝納，使陽能固攝，陰能內守，而達陰平陽秘之功；酸棗仁寧心安神，共為佐藥。炙甘草甘溫，既益氣溫中，調和諸藥，又可解生附子之毒，且緩姜、附辛熱燥烈之性，以防傷陰及虛陽暴散，為佐使藥。諸藥合用，共奏溫陽救逆，寧心安神之功效。

二診患者夜寐改善，汗出，故加桂枝、白芍調和營衛，浮小麥益氣斂汗，除煩；山茱萸補益肝腎，收斂固澀。三診患者腰膝酸軟，畏寒，余癥改善，故去浮小麥，加寄生、杜仲、山藥，以補肝腎，強筋骨，達到溫腎助陽之目的。

[1]陸崢.失眠癥的診斷和藥物治療現狀[J].世界臨床藥物，2011，32(4):62.

[2]佚名.黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社，2005:6.

[3]嚴石林，湯朝輝.“陰證似陽”論“寒火”[J].遼寧中醫雜志，2006，33(5):1369-1397.

[4]王秀，馮學功.淺談陽虛失眠證治[J].河北中醫，2014,5(36)：692-693.

[5]李琦瑋,劉莉,趙寧.陽虛失眠病機探討[J].云南中醫學院學報，2012,35 (5) : 32-33.

[6]清·鄭欽安.醫法圓通[M].成都:巴蜀書社，1991:210.

[7]王帥，孫玉信.孫玉信教授從陽虛論治失眠的經驗[J].中醫臨床研究，2013，5(23)：16-17.

[8]劉延良,辛孟言.陽虛失眠治驗[J].湖南中醫雜志,1998，14(6):49.

[9]王長松,崔永旺.虛寒型失眠的證治探討[J].江蘇中醫藥，2006，27(3):23.

DiscussiononInsomniaduetoYangDeficiency

Wen Quan, Yan Xue, Jin Xi
(EncephalopathyrehabilitationDepartmentoftheAffiliatedHospitalofChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun, 130000)

Insomnia refers to difficulty falling asleep or maintaining sleep, which is one of the common diseases of encephalopathy department. Insomnia can significantly reduce the quality of life, and has a serious negative impact on individuals and society. Accurate treatment according to syndrome differentiation can improve the TCM curative effect of insomnia.

Yang Deficiency; Insomnia; Yin-Yang disharmony

溫泉(1983—)，女，長春中醫藥大學附屬醫院二部腦病康復科，主治醫師，碩士研究生，主要研究方向：中醫內科

金曦，E-mail:1521957360@qq.com

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：2095-7130(2017)04-206-208