兇險性前置胎盤剖宮產手術的護理要點

紀紹芳

（山東省棲霞市楊礎衛生院，山東 煙臺 264000）

近年來大齡產婦增多導致行剖宮產手術比例提高，兇險性前置胎盤的發生率呈不斷上升趨勢。兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原來疤痕位置[1]。兇險性前置胎盤是產科危重癥，通常需要剖宮產手術終止妊娠，如果伴有胎盤植入，手術中可能發生不可預見的大出血，常導致休克、彌漫性血管內凝血（diffused intravascular coagulation，DIC）等嚴重并發癥，甚至危及母嬰生命，子宮切除率超過50%[2]。自2015年7月開始，本院收治兇險性前置胎盤患者行剖宮產術前行腹主動脈球囊阻斷術，以減少產婦的出血量，保證患者的生命安全。現隨機挑選我院收治的19例患者作為研究對象，將其具體方法和術后護理觀察要點總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年7月～2017年6月在我院住院觀察治療的兇險性前置胎盤患者19例，研究對象均有1次或以上的妊娠剖宮產史，術前均診斷為兇險性前置胎盤。年齡28～38歲，平均年齡33.4歲；孕周35+5～38+2周；其中合并胎盤植入19例、盆腔粘連17例、子宮肌瘤5例、貧血7例。剖宮產手術前行CT檢查確診有無胎盤植入。

1.2 治療方法

剖宮產術前病人在介入室在局部浸潤麻醉下行腹主動脈球囊阻斷術，雙側腹股溝區消毒，鋪巾，局麻下穿刺右股動脈成功后，置入動脈鞘管：造影明確腎動脈開口位于第一腰椎水平，經鞘管置入一18mm×40mm球囊，球囊頂端位于腎動脈開口以下，球囊充盈后造影顯示血流阻斷良好，抽盡球囊中造影劑，固定球囊。后搬運病人入手術室行剖宮產術，于手術中切開子宮嬰兒取出后即刻行球囊阻斷術，術后抽吸球囊導管觀察未見有活動性出血，拔除球囊導管及動脈鞘，術畢股動脈穿刺點使用加壓器加壓、包扎，返回病房。術后右下肢伸直制動6小時，24小時去除加壓止血裝置。

2 結 果

2.1 產婦的結局

19例兇險性前置胎盤產婦出血量（術中加產后24小時）為（790±810）mL，其中術中出血量約300mL的7例，500mL的9例，800mL的3例。術后回房出血量均小于200mL，19例均使用壓迫或上行支動脈結扎等止血手段，其中使用雙側子宮動脈上行支結8例，子宮下段蝶形縫合3例，子宮8字縫合6例，B-Lynch子宮縫扎6例，宮腔填塞3例，子宮肌瘤剝除3例，盆腔粘連松解術17例，其中重度粘連2例，術中實施輸尿管雙側J管植入。19例產婦均無股動脈穿刺點皮下血腫、靜脈血栓等球囊置入并發癥發生。

2.2 新生兒的結局

出生新生兒體質量為1790～3680g，足月兒11名，早產兒8名，其中輕度度窒息4例，經轉NICU治療42天門診復查均預后良好。其余新生兒出生Apgar評分均為10分，42天門診復查發育良好。

3 護理措施

3.1 產后出血量的觀察護理

產婦術后回房后注意休息，去枕平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。持續心電監護24小時，觀察監測產婦的生命體征變化，每小時監測生命體征，尤其是心率、血壓、尿量等產后出血、休克的主要指標。同時根據休克指數評估有無潛在出血情況，同時注意觀察產婦的意識變化。嚴密觀察子宮收縮及陰道流血量情況，按壓子宮觀察陰道流血，使用稱重法精確計量出血量，及早使用縮宮劑以預防產后大出血[3]。

3.2 引流管的護理

護理人員對各引流管要做好標識，妥當固定，避免引流管折疊、扭曲；活動、翻身時保持引流管有一定活動余地，避免牽拉、滑脫；及時檢查、擠壓引流管，觀察引流液的量、性質，如發現引流量與病情不符應及時查找原因；發現引流管有堵塞現象，應及時匯報醫生處理。

3.3 介入并發癥的觀察和護理

股動脈穿刺點護理術后回房患側肢體髂關節應處于伸直位制動6小時，穿刺部位有無紅腫、滲血、皮下血腫等情況發生，6小時觀察產婦下肢活動情況，如感覺肢體麻木、血液循環不好，可適當松解兩圈，24小時后可以解除繃帶和紗布（加壓器），病人下床活動。

下肢血栓觀察術前了解穿刺側股淺動脈有無發生閉塞情況，術后觀察雙側足背動脈搏動情況，與術前做對比。同時注意雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺和運動功能或脈搏弱可能有血栓形成，如發現肢體冷、蒼白、無脈搏應及時通知醫生處理[4]。

出血與腫脹如發現股動脈穿刺部位有出血或血腫應立即用消毒紗布壓迫穿刺部位上方一指處的動脈，同時報告醫生及時給予處理。術后3天內注意觀察穿刺部位有無紅腫，預防穿刺部位的感染或遲發血腫。

血栓的預防術后臥床期間指導產婦行踝泵運動每小時1次，每次10組；下肢抬高伸直運動；下肢靜脈彩超篩查無靜脈血栓者，遵醫囑給予肢體氣壓治療預防血栓形成，臥床期間每日2次。預防性抗凝藥物使用，術后12小時給予低分子肝素5000U皮下注射，每日1次，連續用5～7日[5]。

3.4 預防感染發生

保持室內空氣新鮮，定時通風；改善營養狀況，提高機體抵抗力；嚴格執行無菌操作，按規范要求執行“六步洗手法”；做好侵入性導管的護理；保持會陰部的清潔和干燥，每日會陰沖洗2次；遵醫囑規范使用抗生素預防感染[6]。

4 小 結

兇險性前置胎盤剖宮產術前腹主動脈球囊阻斷術開展以來，能明顯減少胎盤娩出時及胎盤剝離面出血，保證術野清晰，有利于進一步處理胎盤和子宮，產婦發生大出血、休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、子宮切除等幾率也大大減少。術后護理人員嚴密觀察患者意識、生命體征，產后出血量，同時也應該注意并發癥的預防，有效減少術后并發癥的發生。工作中做到不斷總結，明確觀察要點，完善護理措施，從而大大提高病人的生活質量。

參考文獻

[1] Chapttopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52：151-156.

[2] 王英蘭,王碩石,張海鷹,等.兇險性前置胎盤127例臨床分析[J].暨南大學學報(自然科學與醫學版),2015,36(04)：348-352.

[3] 金調芬,朱玲玲,潘文欽.兇險性前置胎盤剖宮產術前腹主動脈球囊置入45例圍手術期護理[J].福建醫藥雜志,2017,39(02)：233.

[4] 黃艷儀,王沂峰.婦產科急危重癥救治[M].北京：人民衛生出版社,2011：6.

[5] 尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2011：184-185.

[6] 折開娥,張凌燕,吳桂清.腹主動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].中國婦幼健康研究,2016,27(09)：489.