成年監護制度中老年人自主決定權的實現途徑
——以醫療決定權為視角

王晶君

（福建師范大學法學院，福建福州350108）

成年監護制度中老年人自主決定權的實現途徑
——以醫療決定權為視角

王晶君

（福建師范大學法學院，福建福州350108）

人口老齡化問題已經成為我國面臨的嚴峻問題，現有的監護制度無法為老年人提供有效的法律保障。生命健康權作為一項最基本的權利，如何在成年監護制度中構建其實現途徑是作為醫療決定權題中應有之義。因此醫療決定權作為老年人最基本的權益，探討其在我國的實現途徑是當前不可回避的重要課題。

成年監護制度；實現途徑；醫療決定權

當前我國正面臨著嚴峻的老齡化問題，2015年，我國已經出現第一次老齡化高峰期，預計2025年為第二次，2040年為第三次。而從2040到2060年，我國老年人口比重將至21%左右。此外，根據國務院發展研究中心社會發展部專家測算，我國高齡老年人口在2000年達到了110萬，而在2020年將達到2780萬，高齡老人以每年5.4%的比例增長，老齡人口的高齡化問題也相當突出。老年人作為社會的弱勢群體，常常處于法律的邊緣化地位自身的基本權利在國家“粗放式”管理下基本無實現的途徑。整個社會應該用人性的價值觀去平等保護老年人的尊嚴和自主選擇權。考慮到老年人生理機能的衰退必須依靠醫療體系的治療，同時由于老年人對醫學治療的依賴，相關的醫療糾紛也會越來越多。對于老年人人權的尊重和保障，各國紛紛通過立法的形式采取高度重視。我國2002年法制工作委員會發布的《中華人民共和國民法（草案）》就明確把成年監護制度納入民法典體系之中，但是關于最基本的人權：生命健康權中的醫療決定權卻幾乎沒有涉及，因此探討醫療決定權的實現途徑是構建我國成年監護制度不可或缺的重要部分。

1 醫療決定權的基本內涵

自主決定權包含四個內容：身體健康相關之自主決定權、人口再生產相關之自主決定權、家庭的形成與維持相關之自主決定權、生活方式相關之自主決定權。其中與處分自己生命健康權的自主決定權即醫療決定權是最基本的核心權力。患者的自主決定權的概念，其來源為美國紐約州地方法院的法官在一案中的判決。法官在判決中稱：“如果已達到法定年齡的成年人精神狀態健全的話，那么，他將有權利決定自己的身體可以接受怎樣的對待。如果醫生和有關的醫療機構沒有經過病人的同意就私自決定對病人實施手術的話，就會構成法律上所說的傷害罪，并應當據此去承擔損害賠償等相應的法律責任”。該概念包括兩層含義：一是患者的知情同意權。強調患者的知情同意權，主要目的在于通過賦予醫療機構及其醫務人員相應的告知義務，使患者在了解自己將面臨的風險、付出的代價和可能取得收益的基礎上自由作出選擇，從而維護患者的利益，改變患者相對弱勢地位。二是自由選擇權。只有在實現知情同意權的基礎上才能享有充分的醫療信息，病患才能由此做出遵循自己意愿的選擇，同時在一定限度內不受他人的肆意干涉。

2 醫療決定權的實現途徑

大部分國家在法律條文中主要通過兩種方式來進行對患者醫療權利的保護。第一種形式是通過預留醫療指示的方式來體現，具體來說，就是監護人按照被監護人在意思能力完全時留下的書面要求來對被監護人在需要作出醫療決定時候的權利進行行使；第二種形式是如果被監護人在意思能力完全時沒有通過協議的方式書面留下任何有關醫療方面的要求，則監護人只能夠在考慮患者最佳利益原則的基礎上，根據被監護人之前所明確或暗示表示出來的醫療意愿，替患者做出最符合其利益的決定，形式包括持續性的醫療救助委托書和生存意愿書。國外通過預留醫療指使或是醫療救助委托書和生存意愿書等等，都是照護制度（預先指示制度）的具體體現。面對我國現實中老年人面臨的具體困境，大可充分借鑒學習該制度，并調整具體可操作的制度設計，結合我國目前的醫療水平和老年人人口素質狀況，使該制度在本土具有生根的“土壤”，杜絕盲目的法律移植。

（1）設立生命預囑。生命預囑是指經醫療診治不可治療直至死亡的患者在意識清楚且具有決策能力時，在自己病情惡化無法做出判斷的情況（呼吸、心跳停止）出現前，所預先設立的書面醫療照護選擇。1976年加利福尼亞州《自然死亡法案》（Natu-ral Death Act）的制訂，成為世界上最早有關“生命預囑”的法律。1991年12月，美國聯邦立法機構制定了《患者自決法案》（Patient Self-Determination Act），貫徹實施了該項醫療自決權利。到目前為比，美國有35個州通過了《自然死亡法》，34%的成年人有自己的生命預囑。2000年6月，我國臺灣地區制定并通過了《安寧緩和醫療條例》，該條例規定了20歲以上具有完全行為能力的末期患者有權預先設立生命預囑，有權選擇是否采用安寧醫療，并且該選擇可以隨時由患者或委托人撤回。為此，臺灣成為亞洲第一個合法贊成生命預囑的地區。

生命預囑的內容上首先涉及到簽署人簽署時意思能力的健全，行為人必須具備完整的認知能力且不受外界環境的干涉，能真實表達自己內心的意思表示。并且對所簽署的欲囑內容有充分的理解和把握，醫生應給予必要的醫療建議和指導。其次在形式上必須采用書面形式，但表達方式可采用多種形式，如采用列舉式選擇某些治療方式或特定環境下放棄醫療措施等。為保障生命預囑的效力，簽署時應當采取公證的方式或有無利害關系人的在場見證，日后行為人恢復意思能力或者意思能力還健全時可以隨時改變和撤銷該預囑的內容和效力。生命預囑是老年人醫療自主決定權的最本質體現，它為日益緊張的醫患關系和老年人自我尊嚴的價值需求提供了緩和的紐帶。

（2）在意定監護合同中設定監護人身體照護義務。生命預囑受制于當事人認知能力的有限，無法應對將來多變的情況和醫療技術的進步，因此預囑內容未必能符合當事人利益的“最大化”。并且，欲囑內容往往局限于片面的醫療決定事項，無法涵蓋醫療過程中的具體細節，充分保護老年人的人身權利。因此，通過意定監護合同設定監護人醫療健康相關的身體照護義務是對生命預囑缺陷的補充。根據王利民主持的《中國民法典學者建議稿及立法理由》中監護人資格的認定監護人的監護資格，應當依據監護人的身體健康狀況、經濟條件，以及與被監護人在生活上的聯系狀況等因素確定。有監護能力的人可擔任監護人，依照順序依次為配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監護責任的，經癡呆者住所地的居民委員會、村名委員會或者基層民政部門同意的，由癡呆者住所地的居民委員會、村民委員會或者福利機構擔任監護人。可以看出監護人往往是知悉老年人日常生活習慣的親屬朋友和社會組織，他們所作出的醫療決定通常是符合當事人意愿和利益的，而且他們的代理權限內容可以很寬泛對常規的醫療細節的決定不必太多顧忌到侵犯隱私的可能。

監護人往往可根據老年人意思能力健全時的行為習慣、財產狀況、宗教信仰和心理特征等各方面同醫療機構進行有效的信息溝通，為被監護人最大程度制定符合其意愿的常規醫療措施。其次，在出現緊急的醫療事件時，監護人根據代理授權承擔起概括性的醫療決定責任。監護人有權查閱、索取被監護人包括病歷、醫院記錄等醫療信息，選擇相關的醫療機構并有權作出開始、終止、更換醫療方案的權力。但針對于危及生命健康的重大醫療決定如生育、流產、強制精神治療等需要經過法律規定的嚴格程序進行，杜絕監護人權利的濫用。生前預囑同監護人的照護義務相結合可以更好地應對實際生活中復雜多變的醫療情況，監護人通過了解到生命預囑的內容和意定監護合同中相關委托代理事項的規定，通過授權兼顧到被監護人所面臨的具體化、細節化的醫療問題力求做到事無巨細，為醫療困境中的老年人織起嚴密的保護網。

3 結語

我國現階段關于醫療決定權的法條僅有《執業醫師法》第26條和《醫療機構管理條例》第33條。兩個法條規定的醫療決定權多為在醫患出現緊急情況下所賦予代理人一種“臨時性”的代理行為，并沒有解決由誰來代理無判斷能力的患者進行醫療決定的問題，也沒有規定在什么情況下需要代理決定。其缺少了對行使代理決定權的家屬的規定，沒有涉及家屬的準確范圍和擔當代理人的條件，還缺少對家屬行使代理決定權的程序、權限，以及如何對家屬代理決定進行限制、監督等規定，它并不構成真正意義上的醫療決定代理制度。二是兩個法條的立法層級太低，法律效力不突出，無法彰顯成年監護制度在我國法條中的具體體現。鑒于我國面臨成年監護制度的缺失，老齡化人口的加劇，并且隨著老齡人口在生理認知能力上的缺陷、癡呆精神疾病的困擾等因素，依靠現有的監護制度無疑是為今后龐大的老齡人口群留下了法律保護的漏洞，因此我國必須加快推進成年監護制度的立法建設。

［1］蘆部信喜.憲法.第三版［M］.北京：北京大學出版社，2006.

［2］羅裕平.什么是生命預囑［J］.癌癥康復，2006，（4）.

［3］尹園園.醫療代理同意法律問題研究［D］.南京：東南大學，2007.

［4］李霞.民法典成年保護制度［M］.濟南：山東大學出版社，2007.

［5］李霞.成年監護制度研究［D］.濟南：山東大學，2007.

［6］王竹新.日本任意監護制度研究［D］.濟南：山東大學，2012.

［7］李霞.意定監護制度論綱［J］.法學，2011，（4）：118-128.

［8］李霞.中成年監護制度比較研究［J］.山東社會科學，2005，（8）.

Way to Realize the Decision-making Right of the Elderly in the Adult Guardianship System——From the perspective of medical decision

WANG Jing-jun
（School of Law，Fujian Normal University，Fuzhou，Fujian 350108，China）

The problem of population aging has become a serious problem facing our country.The existing guardianship system can not provide effective legal protection for the elderly.The right to life and health as a basic right，how to build in the adult guardianship system is to achieve as a medical decision in the right should have the right.Therefore，the medical decision as the most basic rights and interests of the elderly，to explore its way to achieve in our country is an unavoidable important issue.

adult guardianship system；way to achieve；medical decision

D923.8

A

2095-980X（2017）03-0100-02

2017-02-08

王晶君（1992-），女，云南玉溪人，碩士研究生，主要研究方向：民商法學。