>90歲高齡病人麻醉下胃腸鏡檢查的安全性報告

陳崧 林芬 梁錦云 李維丹 康耀明

>90歲高齡病人麻醉下胃腸鏡檢查的安全性報告

陳崧 林芬 梁錦云 李維丹 康耀明

老年病人胃腸道疾病是臨床常見病、多發病,老年病人甚至超高齡病人(≥90歲)也常因為病情需要進行胃腸鏡檢查及鏡下治療。但由于胃腸鏡檢查有一定的痛苦,常導致部分病人因思想顧慮、產生恐懼感而拒絕檢查,延誤了診斷與治療,且老年病人均有不同程度的心腦血管及肺部疾病,尤其≥90歲高齡病人因為機體多臟器功能衰退而導致病情變化的不確定性明顯增加。對于內鏡醫師而言,為≥90歲高齡病人安排胃腸鏡檢查也是一種挑戰。而麻醉下胃腸鏡檢查能夠消除病人恐懼心理,抑制惡心、嘔吐、疼痛等不良反應,日漸被老年病人所接受,本文回顧了2010年1月至2015年1月間我院接受麻醉下胃腸鏡聯合檢查的年齡≥90歲超高齡病人的臨床資料,評估其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年1月在門診及住院病人中行麻醉胃腸鏡聯合檢查的≥90歲病人60例,其中男51例,女9例,年齡90～98歲,平均(93.2±5.2)歲,體質量45～80 kg。合并冠心病、高血壓56例、合并腔隙性腦梗死60例、合并有支氣管擴張、輕度肺氣腫7例。所有病人檢查前均按要求行麻醉評估,分別進行常規及動態心電圖檢查、心臟彩超、脈氧飽和度測定、無創血壓監測等,血壓要求控制在(120～160)/(60～100) mmHg,脈氧飽和度測定均>95%,排除嚴重呼吸系統疾病,嚴重心臟疾病及嚴重腦血管病后遺癥病人。

1.2 方法 檢查前向病人及家屬詳細告知檢查意義、操作安全性和麻醉方法等,消除病人恐懼心理,并詳細詢問既往病史,服藥史及吸煙史、飲酒史、藥物過敏史等,為麻醉用藥量提供參考依據。同時告知麻醉胃腸鏡操作可能存在的意外及風險,取得理解、簽署操作知情同意書。充分腸道清潔準備,保證檢查順利進行及良好的內鏡觀察視野。囑病人術前嚴格禁食8 h,禁水4 h。檢查前開放靜脈通道,予面罩吸氧(2～4 L/min),多功能心電監護儀記錄脈氧飽和度、呼吸、心率、心律、血壓等生命體征。操作間另備好常規氣道管理設備、氣管插管器械、電除顫儀、吸引器及急救藥品等。病人取左側臥位,由主治醫師以上高年資麻醉師施行麻醉,先分別靜脈推注地佐辛1～2 mg、戊乙喹醚0.5～1 mg,1～2 min后緩慢靜脈注射丙泊酚，初始負荷劑量，0.5～1.0 mg/kg(1～5 min內),推注過程中密切觀察病人神志，監護心電圖、心率、心律、血壓、呼吸、脈氧飽和度等,待病人睫毛反射消失,全身肌肉松弛、托下頜無反應時開始進鏡(日本富士能電子胃腸鏡),確定無反應即開始內鏡檢查,遵循先胃鏡后腸鏡的順序。檢查過程中丙泊酚維持劑量為1.5～4.5 mg/(kg·h),若病人有清醒或肢動，可追加丙泊酚(0.5 mg/kg)以保證病人無知覺和體動直至所有檢查結束。術中嚴密監護心電圖、心率、心律、血壓、呼吸、脈氧飽和度等。記錄術中、術后不良反應發生情況。檢查結束、停止用藥后所有病人均自行清醒,無痛苦回憶。留觀15～30 min,病人完全清醒,自主行動恢復后由家人陪同離院或送返病房。囑其2 h后進半流質飲食。

2 結果

2.1 麻醉效果 本組中有6例病人因檢查中發現腸道腫瘤、腸腔嚴重狹窄或腸道清潔度差而未能繼續送鏡至結腸回盲部,其余均順利完成麻醉下胃腸鏡檢查,無1例因麻醉并發癥而終止內鏡檢查。因本組病人均為診斷性胃腸鏡檢查,對于鎮痛要求不高,且檢查時間盡量縮短,檢查過程中一般單用丙泊酚即可,病人均達到中度-深度鎮靜睡眠狀態[1],個別病人在檢查時間延長后出現肢動現象,經追加推注丙泊酚后肢動消失繼續完成檢查。清醒后均對檢查過程無記憶,無痛苦感覺。

2.2 不良反應處理 心率減慢較為常見,共觀察到10例,較術前基礎心率減慢了10～30次/min,后經推注阿托品0.5 mg后即回升至正常,另有3例發生頻發室性早搏,呈二聯律,均經靜推利多卡因100 mg后消失,繼續完成檢查,所有病人檢查過程中心電圖未提示明顯ST-T段變化。同時觀察到8例病人隨著年齡增大,脈氧飽和度下降發生率增高,均為一過性下降(<95%),經加強咽喉部分泌物抽吸、加大吸氧流量(6～8 L/min)、暫停注藥及進鏡、托下頜角保持氣道暢通等應變處理后,均迅速糾正,未影響繼續檢查。

3 討論

消化內鏡是目前診治消化道疾病的最重要手段,而≥90歲高齡病人因全身生理功能減退、機體耐受能力減弱,在胃腸鏡檢查中更易發生惡心、嘔吐、嗆咳、腹痛等不適，從而導致情緒緊張、血壓、心律變化,甚至誘發心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、腦出血等心腦血管意外[2]。而麻醉下胃腸鏡檢查的廣泛開展,使內鏡檢查成為一種安全、舒適的現代診治手段,更成為≥90歲高齡病人新的選擇。但≥90歲高齡病人因合并癥多及生理特點,靜脈麻醉風險明顯增加。有國外研究資料顯示,以下并發癥為麻醉相關,包括低血壓、血壓異常升高、心動過緩、心律失常、呼吸抑制等。高齡病人因為藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高,對于麻醉鎮靜使用的藥物更應認真遴選,目前常用的丙泊酚是一種新型短效靜脈麻醉藥,半衰期短,起效快,誘導平穩,消除快,麻醉安全可靠,且隨著病人年齡增加而劑量相應減少[3]。但是丙泊酚對心血管系統和呼吸系統均有抑制作用,在高齡病人尤其是≥90歲病人中因為器官儲備能力下降,耐受性明顯下降,更容易發生心血管、呼吸系統意外,出現不良反應[4]。在本組病人中,也觀察到心律失常及脈氧飽和度下降等的發生,要求我們在檢查過程中,須嚴密監測病人呼吸和循環情況,及時確定是否需要氣道支持和循環藥物支持。

本組中有效的靜脈麻醉消除了病人對檢查的恐懼、疼痛感和機體的應激反應,使病人感覺不到任何不適,同時操作醫師能夠不受病人反應干擾,降低了檢查難度,有利于仔細觀察消化道,降低漏診、誤診的發生率。但同時要注意的是,超高齡病人在麻醉狀態下腸管更加松弛,保護性反射遲鈍,在操作時必須格外注意手法,切忌暴力、過度牽拉腸管,造成穿孔、出血等意外。在胃鏡檢查時,因丙泊酚對脈氧飽和度的影響,尤其是嗆咳的發生易使脈氧飽和度下降,而脈氧飽和度主要代表肺的換氣功能,其下降多提示通氣功能已明顯下降。故在術前強調對氣道評估的重要性,術中上消化道進鏡時掌握少注水、多吸引,以免分泌物反流入氣管,引起嗆咳。

檢查結束后,觀察到部分病人存在頭昏、四肢酸軟、乏力等情況,復蘇清醒時間長短不一,故麻醉后復蘇要求有專人加強看護,臥床休息觀察,避免墜床意外及跌倒等發生,繼續觀察生命體征及神志狀態,要求病人完全清醒,四肢肌力恢復自如,行動協調后由家人陪同離開。

綜上所述,術前嚴格掌握適應證,規范麻醉評估,充分做好術前準備,備齊搶救藥品及各項輔助設施,術中嚴密監護生命體征,合理控制藥量,及時處理各種不良反應,操作動作輕柔到位,≥90歲高齡病人麻醉下胃腸鏡檢查是安全可行的,值得推廣應用。

[1] 李兆申,鄧小明,張澍田,等.中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識意見[J].中國實用內科雜志,2014,34(8):756-764.

[2] 許樂,羅慶鋒.70歲以上老年病人靜脈麻醉下胃腸鏡檢查的安全性[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(5)：264-267.

[3] 江萌.無痛胃腸鏡檢查對老年病人168例安全性探討[J].中國誤診學雜志,2007,7(25):6078-6079.

[4] 張景萍.芬太尼聯合丙泊酚在高齡病人無痛胃鏡檢查及治療中的不良反應及處理[J].中國醫學創新,2011,8(17):145-146.

350003福建省福州市，福建省級機關醫院內鏡室(陳崧，林芬，梁錦云，李維丹)；麻醉科(康耀明)

R 616.5

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.024

2016-03-20)