老年吞咽障礙病人的營養干預研究進展

李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

老年吞咽障礙病人的營養干預研究進展

李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

吞咽障礙是指食物由口腔攝入并轉運至胃的過程中發生障礙,導致不能安全有效地進食并獲取足夠營養和水分的癥狀。隨著人口老齡化進程加快,吞咽障礙在老年人群中的發生率達38%[1],但目前國內尚缺乏對老年人吞咽障礙的專門研究。吞咽障礙會導致脫水、營養不良、吸入性肺炎等不良后果,并限制老年人的生活自理能力[2], 使其生活質量降低。本文綜述老年吞咽障礙病人營養不良狀況及營養干預方法,旨在為該群體開展臨床營養干預提供依據。

1 吞咽障礙的影響因素

1.1 年齡因素 Sakamoto等[3]在6年間采用鼻內窺鏡,對平均年齡80歲的458例病人進行吞咽糊狀食物評估,發現62%的病人有吞咽障礙,并發現年齡是吞咽障礙的重要影響因素。人體衰老對吞咽功能的影響主要體現在舌、咽、食管各部分的肌肉體積減少,運動控制精確程度下降,黏膜彈性和功能降低,腺體的分泌減少等方面。Becker等[4]通過對成年大鼠與老年大鼠的舌肌刺激進行比較,發現老年大鼠舌肌的收縮力量、持續時間和協調能力均下降,導致舌頭對食物運送能力不足,易出現吞咽困難。在泰國一項針對社區612例平均年齡為(68.8±5.9)歲的老人進行的口腔功能測定則顯示,老年人唾液分泌減少,不僅是口腔疾病的危險因素,也是引起吞咽障礙的主要原因[5]。另外,老年人易發吞咽障礙還與吞咽頻率下降有關[6]。

1.2 疾病因素 Roy等[1]對117例老人進行調查,發現吞咽障礙發生率為38%。老年人吞咽障礙往往是由于不可逆的神經肌肉疾病引起,常見于腦卒中、腦腫瘤、假性球延髓麻痹、多發性硬化癥、帕金森病、重癥肌無力等疾病[7]。

2 吞咽障礙與營養不良

2.1 吞咽障礙是導致老年病人營養不良的主要原因 Martins等[8]在一項德國柏林進行的調查中,對119例平均年齡為(86±8)歲居民進行吞咽功能評估,并采用微型營養評定量表(MNA)測定其營養狀態, MNA平均為(22.5±4.3)分,其中51.3%低于正常。研究發現,吞咽障礙病人常因回避進食和較高的消化系統發病率,導致營養不良[9]。

2.2 吞咽障礙的程度與營養不良發生率成正比 劉琦等[10]對106例老年癡呆伴吞咽障礙的病人進行營養狀況調查發現,88.68%的病人存在營養不良的風險,而且吞咽障礙的級別每增加一級,營養不良的發生率可增加1.67倍。

2.3 吞咽障礙導致的社會心理問題加劇營養不良 Verdonschot等[11]對96例吞咽障礙病人進行評估,發現47.3%的病人出現焦慮、抑郁等問題。吞咽障礙的病人因害怕嗆咳、難以耐受吞咽過程的痛苦,進而產生對進食的抗拒心理。此外,進食作為重要的社交活動,痛苦的吞咽過程和日益變窄的食物選擇范圍,導致吞咽障礙病人極易出現焦慮、抑郁等不良情緒。而這些心理問題則直接導致食欲下降,造成食物攝入不足,從而加劇營養不良的發生。

3 吞咽障礙病人的營養干預

吞咽障礙病人的營養干預,重點在于預防誤吸、脫水和糾正營養不良,而干預方式主要為管飼喂養和經口進食。選擇喂養方式時,要在臨床評估的基礎上,考慮如吞咽造影檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能評價(FEES)等影像學檢查和相關評估的結果,選擇恰當的喂養方式[12-13]。

3.1 進食安全管理 誤吸是吞咽障礙病人的嚴重并發癥,此類病人進食時應加強監測。孫錚等[14]通過Delphi法專家咨詢篩選和論證,強調老年吞咽障礙病人在進食前,要著重從認知能力、進食環境、進食體位、口腔衛生、飲食送入、食物性質、安全警示等方面進行嚴格的管理。同時運用安全進食監測單,對病人進食前、中、后每個階段進行監測和護理提示,進一步規范護理人員行為,從而有效降低老年人進食風險[15]。

3.2 預防脫水 吞咽障礙的病人容易出現低水合狀態(即脫水狀態),會導致病人死亡率增加。一般采用血清尿素氮/肌酐(BUN/Cr)比值、滲透壓來評估水合狀態[16],BUN/Cr比值>15提示脫水,吞咽障礙病人脫水發生率可高達51.2%[17]。Leibovitz等[18]的研究表明,吞咽障礙的病人尤其是經口進食的病人脫水指標明顯高于鼻飼進食的病人。吞咽障礙的病人更需要注意維持適當的出入量平衡,應當制定個性化的水化方案,包括根據體質量制定液體管理目標,記錄飲水量,定期監測尿液樣本等。

3.3 管飼喂養 為保證安全進食和預防誤吸,給予鼻飼(NG)是臨床上應對吞咽障礙的常規做法。高齡吞咽障礙病人留置胃管時,采取側臥位可提高置管成功率,優于平臥及半臥位置管[19]。老年吞咽障礙病人使用NG,除了要承擔社交活動中的心理負擔之外,還要承受長期置管帶來的鼻咽部不適感,且NG還有易發生反流性肺炎的危險,因此采用內鏡下經皮胃造瘺術(PEG),被認為是支持長期喂養最安全有效的方式[20]。管飼喂養時通常采取符合生理需求的定時喂養方式。但有研究表明,采取持續喂養方式,因其不增加小腸水分的含量,從而降低了腹瀉的風險[21]。因此,在病人管飼過程中并發腹瀉時,可采取持續喂養的方式。有條件時,采用腸內營養泵持續恒溫喂養,還可以有效預防和降低老年吞咽障礙病人腸內營養并發癥的發生[22]。

3.4 經口進食

3.4.1 食物溫度:日本仙臺的Ebihara等[23]發現食物溫度接近體溫時吞咽反射被推遲,而溫度差增大時,則實際的吞咽時間會縮短。研究還發現薄荷、黑胡椒、辣椒素等食物也可刺激吞咽反射縮短。因此,運用涼的食物、刺激性食物(薄荷、黑胡椒、辣椒等),可以有效改善吞咽障礙。

3.4.2 食物的質地和黏稠度:Matsuo等[24]通過在食物中添加增稠劑,運用纖維支氣管鏡來觀察食物到達咽喉的時間,證實增加食物黏稠度可以延長食物進入咽喉的時間,利于吞咽障礙的病人使用。因此,在吞咽障礙病人選擇食物時,可以根據吞咽障礙的程度來選擇食物,盡量選擇有一定黏性、不容易松散、不容易變形和殘留的食物,如:蒸雞蛋羹、藕粉、米糊等。一般情況下,建議吞咽障礙病人以半流質、全流質及糊狀食物為宜,要盡量避免進食松軟的、需咀嚼的、有骨頭的和>40 ℃的熱流質食物。

3.4.3 食物量及速度:每次進食量太多,會從口中漏出或殘留在咽部引起誤吸,而量少,又起不到誘發吞咽反射的效果。進食量應以一口量為主。正常人一口大約20 ml,而吞咽障礙的病人,一般每口3～4 ml為宜。進食速度要慢于正常人,咽完一口,再進行第二口,速度宜慢,且要多咀嚼,每口以咀嚼30次為宜。

3.4.4 進食環境及餐具的選擇:進食的環境宜明亮,有條件的應選擇跟家人一起就餐,進食時注意力一定要集中,特別是一些情緒躁動的病人,要選擇一個安靜的環境。餐具開始以薄而小的湯勺為宜,仔細觀察,如果喂食過程中沒有出現嗆咳、誤吸時,可以選擇大一號的勺子,逐步調節。另外,在飲用液體時,建議采用吸管[25]。

3.4.5 進食的體位:臥床病人床頭需抬高30°～40°,正常人取坐位進食,頭稍前傾。de Swart等[26]通過電視透視檢查發現,頭的翻轉程度與最大吞咽體積顯著相關。采取頭稍前傾的體位可以使軟骨蓋住氣道,能有效避免因食物分流到氣道而引發誤吸。吞咽時可將頭轉向患側,可以擠壓患側梨狀隱窩,防止食物滯留引發嗆咳。就餐后保持原進食體位30 min,盡量上身挺直,可以防止胃內及食道內的食物反流。鼻飼病人餐后要保持原姿勢0.5 h,1 h內不要吸痰、翻身、拍背,以免發生誤吸的危險。

4 營養教育

4.1 重視護理人員的營養知識教育 護理人員營養知識的提高,也有助于其為病人服務意愿和信心的提升。然而,調查發現護理人員的營養知識普遍缺乏,對病人營養的重視程度也不夠。以色列沃爾夫森醫療中心采用問卷方式調查了2家大型醫院的106例護士,發現護士的營養知識正確率僅為51.9%,同時營養保健包括給病人進行營養評估、為病人提供恰當食物被列為相對不重要,認為護理人員應增強營養知識,以提高開展營養教育工作的意愿和信心[27]。

4.2 針對病人的營養教育方式 Kim等[28]對61例病人進行營養教育,其教育計劃持續4周,包含每周1次的基本教育,以及每日午餐時進行的小型教育,教育前后病人飲食行為和營養水平的得分有顯著提高。值得注意的是,受教育水平能顯著影響人們的飲食行為和營養知識[29],因此進行營養教育時要考慮教育對象的接受程度和實際教育效果。馬來西亞的Shahar等[30]應用掛圖、宣傳冊、餐墊等在農村社區中對老年人進行營養教育,宣傳小冊中含術語(60%)、插圖(20%)和營養建議(20%),被證實可以有效地應用于農村社區人群。

綜上所述,國外在吞咽障礙領域的研究相對比較完善,研究項目具體、方式多樣,研究所涉及的人群范圍廣,且有大數據支持,可信度和準確性較高。反觀國內現狀,我們對吞咽障礙的研究多數局限在住院病人,甚至研究的注意力僅僅局限在諸如腦梗死等少數疾病引起的吞咽障礙,而且絕大多數以經驗總結為主,尤其缺乏針對社區人群的普遍性研究。此外,我們的醫護人員對吞咽障礙的重視程度不夠,營養等相關的知識還很匱乏。鑒于上述系列因素,首先,必須提高醫護人員對老年人吞咽障礙和營養狀態的思想重視;其次,要加大醫護人員的培訓力度,努力提升對該領域專業知識的認知程度;另外,要重視預防工作,特別要加強對社區人群的健康宣教,工作從院外做起,防微杜漸。

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廣州市科技計劃項目科學研究專項(一般研究)(201510010176)

510010廣東省廣州市,中國人民解放軍廣州軍區總醫院干部病房二科(李平,張藝軍,黃謝)；護理部(何燕嫻)

R 442.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.026

2016-04-06)