正確區別老年患者的腦血管病和癲癇（下）

●文/那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

行腦電圖(EEG)檢查可見異常尖波尖慢波復合波，單個或成串出現，睜閉眼反應誘發，證實為癲癇。經針對腦梗塞和抗癲癇治療患者未再發作癲癇。患者為老年男性，有缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化、低高密度脂蛋白膽固醇等危險因素，且既往有冠脈搭橋手術史，因此冠心病診斷明確。患者入院血漿BNP升高，影像學檢查顯示心臟擴大，胸CT平掃示左側胸腔積液，故考慮患者存在心功能不全。本次病程中患者有明顯的發作性胸悶癥狀，持續時間較短，TnT輕度升高，故考慮急性冠脈綜合征(不穩定性心絞痛)可能較大，需動態觀察心電圖及心肌酶變化。

結合病史診斷十分重要

病史十分重要，尤其是患者具有意識不清，伴肢體強直時一定要詢問患者伴隨的一些癥狀，如有無兩眼上翻，口吐白沫、二便失禁等。有癲癇樣發作的特點：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁癥狀。若患者發病前無前驅癥狀及跌倒，發作時無明確的神經系統定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現，可以排除TIA診斷。另外，綜合患者輔助檢查及相應臨床癥狀要考慮患者心功能不全及不穩定性心絞痛診斷。

診斷癲癇要考慮的問題

診斷病人是否是癲癇時需要注意一些問題，否則就會容易出現一些誤診的情況。

第一，腦電圖是診斷癲癇最常用的輔助檢查方法之一，40%～50%的癲癇病人在發作間歇期的首次腦電檢查中可見各種癇樣放電。有一小部分癲癇病人盡管多次進行腦電檢查卻可始終正常，因此在描記時適當延長描圖時間。如果仍不能夠診斷，可以作各種誘發試驗,特別是睡眠誘發，必要時加作蝶骨電極描記。研究表明有l%～3%的正常成年人也可以記錄到癲癇樣放電，因此，決不能僅依據間歇期腦電圖的異常或正常而確定或否定癲癇的診斷。

第二，明確癲癇診斷要注意這些情況：是否存在癲癇病史，應做體檢和輔助檢查。存在癲癇一定要明確是原發性還是繼發性，發作類型是什么。還要確定癲癇的病因。

第三，原發性癲癇多于兒童及青少年時期發病，以意識喪失及肢體抽搐痙攣為主要表現，癥狀反復發作，該患者基本可以排除此診斷。

第四，繼發性癲癇的患者腫瘤腦轉移或其他腦占位病變可引起顱內壓增高，發生頭痛、惡心、嘔吐等，少數癥狀為癲癇發作、偏癱、小腦功能障礙。本患者左側肺部病變診斷尚不明確，頭顱CT未提示腦占位性病灶，不考慮該診斷。

第五，低血糖、低鈣血癥也可表現為類癲癇樣發作，患者生化指標正常，可排除此診斷。

第六，假性癲癇為非癲癇性發作性疾病，由心理障礙而非腦電紊亂所致，發作時無相應的癇性放電、抗癲癇治療無效是鑒別關鍵。EEG可明確診斷。

第七，顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成，常表現為顱內高壓，伴有意識障礙及精神癥狀，癲癇以局限性發作多見，可有肢體癱瘓。本患者無頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓征，四肢肌力正常，頭顱CT未顯示竇內血栓。故不考慮該診斷。

第八，癔病又稱歇斯底里，大多是以突然發病，出現感覺、運動和植物神經功能紊亂，或暫時的精神異常。發作時多在有人在場和受到情感刺激時發生，也因暗示消失為特點。發病年齡多在16～30歲，以女性較為多見。臨床特點表現多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點，發作時有防御反應存在；暗示和自我暗示對癥狀的發生和消失有明顯的影響。無意識喪失和尿便失禁現象。EEG正常。本患者發病情況與這些情況不符，故不考慮該診斷。