胸部X線檢查無明顯異常的社區獲得性肺炎患者的臨床特點分析

鄧國升，黎教武，周彩燕，黃金華，陳 穎，李明霞，張婷婷

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病而導致的肺炎[1]。CAP的臨床表現：(1)新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發熱；(3)肺實變體征和/或聞及濕啰音；(4)外周血白細胞計數(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核細胞左移。目前，胸部X線檢查對CAP的診斷價值較高，診斷準確率約為62%[2]。臨床工作中部分CAP患者胸部X線檢查無明顯異常，需經胸部CT檢查確診，但目前國內有關胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者臨床特征分析的研究報道較少。本研究旨在分析胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月廣州醫科大學附屬順德醫院收治的CAP患者248例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點》[1]中的CAP診斷標準，其中男129例，女119例；平均年齡(64.2±15.3)歲。排除標準：(1)合并肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等[1]；(2)出現呼吸衰竭、膿毒血癥、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)者[2]。本研究經廣州醫科大學附屬順德醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 回顧性分析胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的一般資料，包括性別、年齡、臨床表現〔發熱，咳嗽、咳痰，干咳、胸痛及肺部啰音(干啰音、濕啰音)〕、診斷與轉歸情況。腋下溫度≥37 ℃定義為發熱。轉歸判斷標準：治愈：行抗生素規范治療1周，2周后復查胸部CT提示病灶完全吸收、臨床表現消失；好轉：行抗生素規范治療1周，2周后復查胸部CT提示病灶部分吸收、臨床表現減輕；無效：行抗生素規范治療1周，2周后復查胸部CT提示病灶未吸收或出現增加、臨床表現未緩解或出現加重。

1.2.2 實驗室檢查指標 采用2支含乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管采集所有患者清晨空腹靜脈血，各4 ml，其中1支使用普朗XFA6100全自動血液細胞分析儀檢測WBC、中性粒細胞分數；另1支以3 000 r/min離心5 min，取血清，使用免疫熒光定量檢測儀檢測降鈣素原(PCT)水平。

1.2.3 影像學檢查 所有患者行胸部X線檢查，結果顯示斑片狀浸潤影、肺葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液均歸為胸部X線檢查明顯異常，否則為無明顯異常；胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者進一步行胸部CT檢查。

2 結果

2.1 胸部X線檢查結果 胸部X線檢查無明顯異常者46例(占18.5%)。

2.2 臨床表現 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者中發熱31例(占67.4%)，咳嗽、咳痰41例(占89.1%)，干咳5例(占10.9%)，胸痛3例(占6.5%)；伴濕啰音32例(占69.6%)，干啰音12例(占26.1%)。

2.3 實驗室檢查指標 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者WBC為(7.88±2.82)×109/L，中性粒細胞分數為(69.4±2.3)%，PCT水平為(0.14±0.05)μg/L。

2.4 胸部CT檢查結果 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者胸部CT檢查結果示雙肺紋理增粗7例(占15.2%)，雙肺結節1例(占2.2%)。

2.5 診斷與轉歸 46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者中誤診40例(占86.9%)，其中誤診為急性上呼吸道感染30例(占65.2%)、急性氣管-支氣管炎10例(占21.7%)；經治療后治愈40例(占86.9%)，好轉5例(占10.9%)，無效1例(占2.2%)。

3 討論

CAP是臨床呼吸內科常見感染性疾病之一，是指在醫院外罹患感染性肺實質炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病而導致的肺炎[2]。胸部X線檢查是診斷CAP的重要手段之一，具有操作簡便、檢查時間短、費用少等優點。部分CAP患者常因咳嗽、咳痰、發熱而就診，但胸部X線檢查未見明顯異常，進一步行胸部CT檢查示肺部感染，因此，僅根據胸部X線檢查判定是否患有CAP易造成漏診[3-4]。

國內研究表明，CAP患者的臨床癥狀有發熱、咳嗽、咳痰等，部分患者會出現胸痛不適，最常見的臨床體征為肺部濕啰音[5]。本組CAP患者中胸部X線檢查無明顯異常者46例(占18.5%)，其中31例表現為發熱(占67.4%)，41例表現為咳嗽、咳痰(占89.1%)，5例表現為干咳(占10.9%)，3例表現為胸痛(占6.5%)；32例伴有濕啰音(占69.6%)，12例伴有干啰音(占26.1%)，與既往研究結果基本一致[6-7]，提示發熱、咳嗽、咳痰、干咳、胸痛是胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者常見臨床癥狀，濕啰音是其常見臨床體征。

WBC具有吞噬異物并產生相應抗體的作用，健康人WBC為4～10×109/L，感染性疾病患者WBC迅速升高，是臨床診斷CAP的常用指標之一。既往研究表明，WBC受病原體毒素、機體應激反應等影響較大，其對CAP的診斷特異性較低，因此，WBC不能作為單獨診斷CAP的理想指標[8-9]。中性粒細胞分數是反映全身炎性反應的重要指標之一[10]。PCT由116個氨基酸組成，相對分子質量為13 kD。研究表明，健康人PCT水平較低，細菌感染時PCT水平明顯升高，且不受體內激素水平影響，可反映CAP患者病情[11]。目前，WBC、中性粒細胞分數、PCT的檢測方法簡單、迅速，且價格低廉。本研究結果顯示，46例胸部X線檢查無明顯異常CAP患者WBC為(7.88±2.82)×109/L，中性粒細胞分數為(69.4±2.3)%，PCT水平為(0.14±0.05)μg/L，提示胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者常伴有炎性反應，存在細菌感染。

研究表明，典型CAP患者胸部X線檢查示影斑片狀浸潤影、肺葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變等[12]。本研究結果顯示，46例胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者胸部CT檢查結果示雙肺紋理增粗7例(占15.2%)，雙肺結節1例(占2.2%)，提示部分CAP患者胸部X線檢查雖無典型CAP征象，但仍存在肺功能損傷；本組患者誤診率為86.9%，經治療后治愈40例(占86.9%)，好轉5例(占10.9%)，無效1例(占2.2%)，提示胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者誤診率較高，但經治療后轉歸良好。

綜上所述，胸部X線檢查無明顯異常的CAP患者的臨床表現無特異性，誤診率較高，但經治療后轉歸良好。因此，臨床對存在CAP臨床表現但胸部X線檢查無明顯異常患者應進一步完善胸部CT檢查以明確診斷，避免漏診。此外，C反應蛋白是目前臨床診斷CAP的常用指標之一，且靈敏度和特異度較高[12]，但本組患者未進行C反應蛋白檢查，所得結果、結論仍有待進一步驗證。

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