經乳突-上鼓室入路的面神經減壓術在外傷性面癱中的應用

周寧霞，艾有琴，陳金湘

(東南大學附屬江陰醫院耳鼻咽喉科,江蘇 江陰 214400)

顳骨骨折是頭顱外傷常見類型之一，常可導致耳漏、耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等[1]。其中，面癱不僅影響患者飲食，更會引發社交障礙，產生心理創傷。因此，顳骨外傷性面癱一經診斷，即應給予積極有效的治療。本文收集了8例9側經乳突-上鼓室入路行面神經次全程減壓術治療的顳骨外傷性面癱臨床資料，分析顳骨骨折類型、面神經損傷部位、聽骨鏈探查情況，術前術后聽力及面神經功能，評估手術效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

收集東南大學附屬江陰醫院耳鼻咽喉科2015年1月至2017年9月診治的8例9側顳骨外傷性面癱患者的臨床資料(其中1例系稿件退修期間新增的病例)，其中，男6例(7側)，女2例(2側)，年齡20～66歲，病程27～96 d。根據HB分級法(Ⅰ—Ⅵ級，評級越高，面神經麻痹程度越重)，術前面神經HBⅤ級1側，HBⅥ級8側；根據術前純音測聽，感音神經性耳聾3側，混合性耳聾2側,傳導性耳聾4側；根據骨折線與顳骨巖部長軸關系，橫行骨折2側，縱行骨折7側；根據外傷原因，車禍3側，墜落傷2側，重物砸傷1側，工廠機器壓傷3側。其中1例雙側面癱患者，間隔半月分別行雙側面神經減壓術。所有患者隨訪2～6個月。

1.2 手術適應證

面神經減壓手術適應證：傷后即刻發生的完全性面癱；遲發性完全性面癱，面神經電圖顯示面神經纖維變性大于90%；顱腦外傷病情穩定。

1.3 術前檢查及面神經評估方法

術前常規行純音測聽、聲導抗、鐙骨肌反射、溢淚試驗、味覺檢查，耳內鏡檢查、面肌電圖、顳骨薄層軸位+冠狀位CT，評估術前面神經功能。行純音測聽、聲導抗評估術后聽力，評估術后面神經功能。比較術前術后靜態和動態面神經功能、評估術前術后骨導聽力。所有患者均在全麻顯微鏡下手術，根據術前面神經損傷部位的初步定位，采用經乳突-上鼓室徑路行面神經減壓術。取耳后切口，行乳突輪廓化，開放鼓竇，暴露砧骨短腳，定位面神經，經面隱窩入路，顯露面神經垂直段，保持耳道后壁和鼓膜完整，磨除砧骨短腳與面神經第二膝部及水平半規管壺腹部間的骨質，探查聽骨鏈，若聽骨鏈完整且不影響水平段與迷路段遠端的面神經減壓則保留聽力鏈的完整性，否則取出砧骨，待面神經減壓完畢，同期行聽骨鏈重建。探查面神經，若面神經表面有碎骨片壓迫者予以分離取出，輪廓化面神經骨管超過180°，切開面神經鞘膜，面神經表面以浸泡地塞米松的明膠海綿覆蓋。

1.4 結果

1.4.1 顳骨骨折類型與術中面神經損傷部位

本組患者術中探查發現2側橫行顳骨骨折的患者骨折線經面神經水平段，7側縱行骨折患者骨折線經面神經水平段與垂直段交界處,即第二膝部。所有患者術中探查面神經均連續,面神經腫脹為碎骨壓迫所致(封四圖1)。

1.4.2 術中聽骨鏈探查

9側患者術中探查聽骨鏈1側錘砧關節下移(封四圖2)，聽骨鏈運動良好，但因影響面神經水平段減壓，取出砧骨，面神經減壓完畢后，雕刻砧骨同期行聽骨鏈重建。另外8側聽骨鏈連接完整，保持聽骨鏈完整，同期行面神經膝狀神經結至莖乳孔處面神經減壓。

1.4.3 術前術后聽力情況

8側保留聽骨鏈完整的面神經減壓患者術后骨導聽力無進一步下降(封四圖3)，1側因錘砧關節下移而取出聽骨后重建的患者術后骨導聽力無進一步下降，但存在25 dB的氣骨導差，其余術后氣骨導差消失。

1.4.4 術前術后面神經功能

術后隨訪，按H-B評級系統對面神經功能進行評估分級，其中6側面神經功能恢復至HBⅠ級，1側恢復至HBⅡ級，1側恢復至HBⅢ級。恢復至HBⅢ級的患者靜態時雙側顏面部對稱，有輕度皺額乏力，用力可閉眼。封四圖4為1例患者頭顱外傷后右側完全性周圍性面癱，于傷后1個月行面神經減壓術，隨訪8個月，恢復至HBⅠ級。

2 討論

除貝爾面癱外，顳骨外傷性面癱是周圍性面癱的常見的病因之一，約占周圍性面癱的1/3[2]。而顳骨外傷性面癱作為顳骨骨折的并發癥并不少見，Nitin等[1]發現，86例顳骨骨折患者出現面癱者占8例(9%)。Hang等[3]統計7%～10%顳骨骨折病例會發生周圍性面癱。當發生顳骨骨折時，位于顳骨內的面神經管可能會有不同程度的斷裂、凹陷，甚至碎骨片脫落嵌插，位于神經骨管內的面神經則會發生牽拉挫傷、局部受壓、損傷甚至離斷[4]。而手術探查發現，神經離斷及神經局部直接損傷者較少，多為一過性牽拉或碎骨片壓迫導致神經挫傷水腫。本文對9側顳骨外傷后面癱術中探查發現，面神經主要為腫脹，但均連續，無神經離斷傷，這也與袁輝等[5]對21例顳骨外傷性面癱行面神經減壓術術中發現一致。

2.1 手術時機

面神經行走于顳骨內的面神經骨管內，顳骨骨折或碎片壓迫導致神經腫脹，由于骨管的限制，骨管內壓力進一步升高，進而導致神經微循環障礙，因此盡早恢復面神經的微循環是治療顳骨外傷性面癱的關鍵。目前認為如果外傷后立即發生完全性面癱或遲發性面癱，但面神經電圖檢查顯示面神經變性超過90%，保守治療效果差，應盡早考慮行面神經探查、減壓術[6]。對于外傷性面神經減壓時機目前有比較一致的認識，術前面神經損傷時間直接影響到術后恢復效果，患者的術后面神經功能恢復效果隨著術前時間延長而變差，李建東[7]認為傷后3個月內行面神經減壓術，面神經功能恢復效果較好。本組1例為受傷3個月后行面神經減壓，術后面神經功能恢復至HBⅢ級，其余面神經功能恢復良好，6側面神經功能恢復至HBⅠ級，1側恢復至HBⅡ級。因此若顱腦病情穩定，滿足手術指征的患者應盡早接受手術。

2.2 手術方式

由于迷路段為面神經管最為狹窄段，既往認為顳骨骨折主要累及面神經迷路段，而此段面神經減壓需經顱中窩，此術式不僅對耳鼻喉科醫生是個技術考驗，對患者來說，因此需開顱也多有顧忌。李建東[7]對90例顳骨傷性面癱患者進行手術探查，發現面神經損傷部位主要位于膝狀神經節；本文手術探查發現2側橫型顳骨骨折的患者骨折線經過面神經水平段，7側縱型骨折患者骨折線經面神經水平段與垂直段交界處,即第二膝部。由于病例數較少，尚未發現膝狀神經節處的損傷。經乳突-上鼓室入路可減壓面神經迷路段遠心端至莖乳孔處的面神經，幾乎涵蓋面神經骨管的全程。面神經減壓的意義主要在于恢復因管內壓力增大而阻斷的微循環，而迷路段近心端處沒有豐富血供，又位于相對寬大的內耳道中，理論上骨管內的壓力對此處面神經的微循環構不成威脅。因此，此術式滿足絕大多數顳骨外傷性面癱患者的面神經減壓要求。

最早由May[8]設計經乳突入路的面神經減壓術，術中需松解、取下砧骨，待面神經減壓后再復位，導致部分患者術后出現一定程度的傳導性聽力損失。國內學者[9]對此術式進行了改良，利用上鼓室內壁與砧骨間的空間減壓面神經膝狀神經節及迷路段遠端，利用水平管壺腹部與砧骨短腳間的空間減壓面神經第二膝部，此術式可以在保留聽骨鏈完整的情況下完成面神經迷路段遠心端至莖乳孔的減壓，避免了術后不必要的傳導性聽力損失，但此術式需要術者對電鉆具有精準平穩的把控力，若術中高速轉動的電鉆觸碰到聽骨，對內耳將產生災難性后果，出現較嚴重的感音神經性耳聾，純音測聽檢查則表現為骨導聽力下降。本文有8側面癱患者經此術式行面神經減壓時發現聽骨鏈完整，運動好，遂在保留聽骨鏈的完整前提下做了面神經次全程減壓術，術后骨導聽力無進一步下降，相反術前出現的輕度傳導性耳聾患者術后骨氣導差消失，此部分骨氣導差考慮為中耳腔積血所致，經術中沖洗及后期吸收而消失。本組所有病例乳突氣化良好，為手術操作提供了空間，但若面對硬化型乳突、硬腦膜低垂、乙狀竇前置的病例，還是要移除砧骨交換手術空間，本文有1例術中發現錘砧關節下移，盡管聽骨鏈連接良好，但因無法解壓面神經迷路段至水平段而松解聽骨鏈關節，移除砧骨，剪除錘骨頭，面神經減壓完成后同期用自體聽骨雕刻后行聽骨鏈重建。

本文分析8例9側顳骨外傷性面癱患者術中面神經損傷部位及損傷性質、術中聽骨鏈探查情況，均采用了經乳突-上鼓室入路的面神經減壓術。除1例取出砧骨，剪除錘骨頭外，其余均在保留聽骨鏈完整的情況下行面神經次全程減壓術，術后患者面神經功能恢復良好，且術后骨導聽力無明顯下降，因此經乳突-上鼓室入路的面神經減壓術是治療顳骨外傷性面癱的一種行之有效的手術方式。因收集的病例數有限，可能對本研究的結果有所影響，有待今后改進。

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