C管在腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合中的應用效果評價

黃建峰, 耿 輝, 賈 華, 黃 海, 須新濤

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

C管在腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合中的應用效果評價

黃建峰, 耿 輝, 賈 華, 黃 海, 須新濤

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

腹腔鏡; 膽總管切開術; 一期縫合; C管

腹腔鏡膽總管切開探查(LCD)術后經(jīng)膽囊管導管引流也被稱為C管(C- tube)引流[1-2]。常規(guī)的膽總管T管引流需要留置3～6周[3], 嚴重影響了微創(chuàng)的治療效果。作者對LCD術后C管引流進行改進，采用3Fr硬膜外麻醉導管引流，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月—2017年4月對48例患者采用改進的C管引流一期縫合膽總管，其中男20例，女28例，年齡28～77歲，平均63歲; 術前黃疸27例，胰腺炎2例，肝功能異常37例; 術前彩超、CT或MRCP、肝功能、血淀粉酶等確診膽管結石42例，可疑膽管結石6例。

1.2 儀器與設備

C管引流的器械使用河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司生產(chǎn)的一次性使用麻醉穿刺包(硬膜外穿刺針1.6 mm, 硬膜外麻醉導管F3)，造影劑使用62.5%復方泛影葡胺20 mL。

1.3 試驗方法

術前向患者和家屬詳細講解手術方式，介紹該手術的利弊，得到患者和家屬充分理解，并簽署手術同意書后手術。患者至手術室全身麻醉成功后，常規(guī)三孔法解剖膽囊三角，離斷膽囊動脈。接著游離出膽囊管，距離膽總管15～20 mm處鈦夾夾閉膽囊管。在鈦夾近端的膽囊管上斜形剪開膽囊管周徑的1/3～1/2, 經(jīng)腹腔C孔穿入硬膜外穿刺針，拔出內芯，插入硬膜外麻醉導管，在小直角鉗的幫助下把硬膜外導管頭端從剪開的膽囊管口插入膽總管，約30 mm, 距離膽總管約5 mm, 膽囊管上鈦夾夾閉，鈦夾松緊適宜(以硬膜外麻醉導管微力不能拔出，并且可從該管回抽膽汁為宜)。經(jīng)硬膜外麻醉導管注水無滲漏，接著注入稀釋成35%～40%復方泛影葡胺10～20 mL, 術中C臂機攝片[4]。證實有結石后，切開膽總管前壁15～20 mm, 放置外徑6 mm膽道鏡檢查，網(wǎng)籃配合套取結石，取凈結石后膽道鏡再次檢查膽管，確認膽管內無結石殘留，并檢查經(jīng)膽囊管插入的硬膜外麻醉導管在位，然后再在上述的膽囊管上施1枚同方向鈦夾，松緊同前。4- 0 Vicryl線一期間斷縫合膽總管。最后再從硬膜外導管行膽管造影，確認膽管無結石，確認造影劑順利進入十二指腸，確認膽總管間斷縫合處無滲漏，導管位置良好。硬膜外麻醉導管接“三通”裝置連接引流袋。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，肝下間隙置硅球負壓引流管引流。

2 結 果

48例患者手術時間100～160 min, 平均135 min。術中膽總管直徑8～25 mm, 結石直徑3～18 mm, 結石數(shù)量1～7顆。術后經(jīng)硬膜外導管引出膽汁50～400 mL/d。導管無阻塞、移位或滑脫，硅球負壓引流管也未見膽汁引出。硬膜外麻醉導管作為C管引流常規(guī)術后6～7 d行膽管逆行造影，若無異常則7～8 d拔除，拔管前肝功能、黃疸指數(shù)和淀粉酶值基本正常。肝下間隙硅球負壓引流管多保留1～2 d, 若無特殊，術后8～9 d拔除。患者術后平均住院9 d。術后隨訪約3月，未發(fā)生膽漏、結石殘留和術后膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

膽總管切開探查后留置T管引流: 可降低膽道壓力，預防膽漏; 可支撐膽道，防止狹窄; 術后可經(jīng)T管竇道用膽道鏡處理膽管殘留結石等。然而，膽總管切開探查后留置T管引流也會引起消化道功能恢復慢，造成水、電解質紊亂; 術后拔管困難; T管拔除后可形成膽漏及膽汁性膜腹炎等問題。而且T管作為異物，可增加膽總管結石再發(fā)概率; 可增加切口感染概率; 可增加逆行性膽管炎發(fā)生概率等。若住院過程中不小心將T管意外拔除，可以導致膽汁性腹膜炎，從而需要接受再次手術治療[5]。留置T管也明顯增加了患者的術后痛苦和生活不便。

隨著腹腔鏡技術的普及，針對腹腔鏡膽囊切除(LC)術中膽管逆行造影證實膽總管有結石者，根據(jù)膽管的具體情況，如膽管粗細、結石數(shù)量、結石大小和結石分布等，有選擇地腹腔鏡下膽總管切開探查、術中膽道鏡取石、膽總管一期縫合、術后C管引流，多數(shù)人[6-7]認為是有必要的。因為C管引流可以減輕膽道壓力; 可以減輕膽總管Oddis括約肌水腫和痙攣; 可以減少術后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。據(jù)報道C管引流的材料較多，如硅膠管、輸尿管導管和內引流管等。作者使用的C管是3Fr硬膜外麻醉導管。該導管經(jīng)過48例患者成功的使用，優(yōu)勢如下: ① 材質軟硬粗細合適，導管表面具有明顯刻度。② 操作方便。③ 鈦夾固定可靠。④ 對于膽囊管較細, 5～7 Fr硅膠管不能成功插管者，不需使用膽囊管擴張器也可插管成功[4]。⑤ 價格便宜，取材方便。

作者體會，膽總管一期縫合需滿足以下條件: ① 術中膽道鏡、術中膽管造影聯(lián)合檢查確認無膽管結石殘留及膽管狹窄; ② 術中膽道鏡檢查提示膽管無明顯充血、水腫、狹窄、糜爛、出血等，膽總管下端通暢, Oddi括約肌無功能障礙; ③ 無肝內膽管多發(fā)性結石; ④ 膽總管直徑>8 mm。對48例硬膜外麻醉導管作為C管引流的患者，觀察術后未見膽漏發(fā)生。作者考慮術后1周左右膽總管切開一期縫合處基本愈合; 手術創(chuàng)傷致膽總管Oddis括約肌水腫期已過; 膽道壓力降低。而且C管只有3Fr, 拔除后因膽囊管上雙重鈦夾夾閉，并且該處組織有水腫，故膽囊管能自動閉塞，另外周圍組織局部粘連也可以起到堵塞作用，并且肝下間隙置硅球負壓引流管引流。因此術后拔除C管一般不會形成膽漏[3]。故該手術方法簡單可行，充分發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點。

針對膽管殘余結石問題，作者采取的措施是術中膽道鏡反復檢查膽管，確認膽管內無結石殘留，再聯(lián)合經(jīng)膽囊管插入的硬膜外導管行術中膽管逆行造影，再次確認膽管無結石殘留，確認造影劑順利進入十二指腸，確認膽總管間斷縫合處無滲漏，導管位置良好后才結束手術。

[1] Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al. Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9(2): 201-205.

[2] Fujimura M, Hirano M, Sato I, et al. The C- tube in biliary surgery- its development and clinical application [J]. Nippon Geka Hokan, 2000, 68(3/4): 85-122.

[3] Hensman C, Crosthwaite G, Cuschieri A. Transcystic biliary decompression after direct laparoscopic exploration of common bile duct [J]. Surg endosc, 1997, 11: 1106-1110.

[4] 黃建峰, 賈華, 王翔. 硬膜外麻醉導管在腹腔鏡膽道外科中的應用[J]. 肝膽外科雜志, 2008, 16(4): 298-299.

[5] 劉益民, 王程遠, 閆耀生. 經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查術82例臨床研究[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2014, 14(6): 779-781.

[6] 焦成文, 蔡珍福, 皋嵐雅, 等. 術中膽道造影在小切口膽囊切除中的應用價值[J]. 肝膽外科雜志, 2001, 9(6): 440-441.

[7] 胡三元, 牛軍, 姜希宏, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石術93例報告[J]. 中華肝膽外科雜志, 1999, 5(2): 131-132.

[8] 楊鴻梅, 王正江, 張愛瓊, 等. 腹腔鏡術中聯(lián)合十二指腸鏡放置鼻膽管治療膽總管結石的價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(24): 87-88.

R 575.7

A

1672-2353(2017)23-138-02

10.7619/jcmp.201723052

2017-06-26