遠程病理會診的建立及應用

徐 鋼，肖 雪，陳鎏美

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a病理科，b藥學部，四川 成都 610072；2.廈門麥克奧迪醫學檢驗所，福建 廈門 361026)

遠程病理會診的建立及應用

徐 鋼1a，肖 雪1b，陳鎏美2

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a病理科，b藥學部，四川 成都 610072；2.廈門麥克奧迪醫學檢驗所，福建 廈門 361026)

病理診斷是疾病診斷的最后診斷，病理診斷決定了患者的治療方案選擇和預后的預測。但目前由于病理醫生的短缺，尤其是基層醫院病理醫生的嚴重短缺，病理診斷水平的參差不齊，制約了基層醫院臨床診療水平的提高和發展。病理會診是解決基層醫院病理診斷困難的重要手段之一，但傳統的病理會診方式費時、費錢，效率低，上級醫院會診明確后，患者即從基層醫院流失，不利于分級診療和基層醫院的進步和發展。隨著數字切片技術的不斷發展以及網絡傳輸速度的提高，遠程病理會診應用得到極大的發展，其應用日益廣泛，可以解決組織病理學、術中冰凍切片及細胞學等遠程病理會診，還可進行遠程教學。遠程病理會診及時、高效、靈活等優勢確保了病理診斷質量，解決了基層醫院病理資源短缺和病理診斷水平參差不齊的問題，減輕患者經濟負擔，同時對提高基層醫院臨床的診療水平和降低了醫療風險起到積極的作用。

病理會診；遠程病理會診；數字切片

遠程病理會診是一項通訊醫療服務，可集圖像、文字等于一體，迅速將患者的資料傳輸至遠方，利用遠方的優勢技術資源幫助完成疑難病理診斷[1]。目前，由于數字切片掃描技術的不斷成熟，遠程病理會診也得到了較大的發展，很大程度上解決了基層醫院病理診斷困難的瓶頸，對提高基層醫院的診療水平起到了較好的作用。

1 病理診斷的意義及病理會診的意義

沒有診斷就沒有治療。病理診斷是通過活體組織檢查、脫落和細針穿刺細胞學檢查以及尸體解剖等方式來確定疾病診斷和性質，為臨床醫師治療方案和患者預后的判斷提供客觀縝密的依據。病理醫生主要根據標本的組織結構、細胞形態來判斷和鑒別疾病的性質，對疾病做出最后的診斷，同時還可利用組織化學、免疫組織化學及分子病理學等檢查來做進一步幫助病理診斷、指導臨床治療及預測患者預后。病理診斷是目前公認的疾病的最后診斷，即所謂疾病診斷的“金標準”。 病理診斷的水平是體現一個醫院水平非常重要的指標之一，直接影響到臨床相關科室乃至全院的醫療質量。病理診斷作為疾病的最后診斷，責任大，風險高。但醫學的快速發展，特別是腫瘤臨床的快速發展，對病理診斷越來越依賴，要求也越來越高。而現實是臨床的需求和病理科的發展不平衡。

會診是屬于一種策略性的商討過程。病理會診是對已經被病理檢查的病例或雖然診斷但尚有存疑的病例，請科內其他病理醫師或其他醫院的病理醫生協助做進一步病理診斷的一宗事件；其隱含著請他人對現有病理診斷進行商討或確認的過程[2]。

目前中國病理醫師匱乏，分布不均，專家分散。大醫院專家集中，水平較高。目前，我國廣大基層醫院(地、市、縣級二甲以上醫院，少數二乙醫院)雖然基本都有病理科，但由于受多種條件的制約，基層醫院病理科發展相對滯后，其發展極不平衡，病理科條件有限，人員匱乏、設備陳舊落后、空間狹小，開展的檢查項目少，技術水平參差不齊，診斷水平有限，在工作中遇到困難的、疑難的和罕見病例，往往難以解決，不能滿足臨床的需求。目前多數基層醫院病理科遇到困難的病理診斷都是求助于上一級省、市級較大的醫院進行病理會診[3]。病理會診給基層醫院解決困難或疑難問題起到了非常重要作用。提出病理會診基本上是三種情況，一是患者及家屬要求會診，二是臨床醫生要求會診，三是病理醫生要求會診。傳統病理會診主要有兩種方式，一種是各地基層醫院將申請會診的病理切片或蠟塊郵寄到大醫院病理科，這種方式可能帶來有標本破碎、丟失等情況，影響病理觀察診斷；另一種是患者或家屬帶病理切片或蠟塊前往本地或異地大醫院去病理會診，這種方式舟車勞頓，往返費用高，耗時耗力，效率較低[3]。

2 遠程病理會診的意義

遠程病理會診是通過互聯網傳輸，利用遠程病理會診系統平臺，使地理位置相隔較遠的醫院之間進行病理會診，發揮上級醫院病理科的技術優勢，使上級醫院的技術資源和專家資源下沉，幫助解決基層醫院病理診斷的困難問題，為基層醫院服務。優點是及時、高效、經濟、較準確。是幫助基層醫院提高病理診斷水平、降低醫療風險的途徑之一。同時也相對解決了基層醫院病理科醫師不足和病理診斷困難的瓶頸問題。遠程會診的同時，可以通過數字切片討論、讀片，快速提升基層病理醫師的技術及診斷水平，從而提高基層醫院的診治水平，特別臨床的診治水平。遠程病理會診使患者省時、省力，可以讓部分患者在當地醫院及時進行治療或手術，減少患者的奔波和外地就醫的巨大費用，減輕患者的經濟負擔，也緩解了大醫院的繁忙和醫療資源的緊張，滿足其臨床診療需求，有利于分級診療[4]。

從醫生的角度看，通過病理遠程會診，基層醫院的病理醫師可以與專家更多交流，認識了困難病例和罕少見病例，拓寬了思路，增長了知識面，并豐富自身的診斷經驗。同時，多方會診得到的會診資料，可以作為解決醫患矛盾或糾紛時的醫療文書依據，降低醫院的醫療風險。

3 遠程病理會診的產生和發展

1973年，一艘停泊在巴西的輪船上，人們通過衛星遠距離向華盛頓傳送骨髓圖片的病理圖像，這是遠程病理技術首次應用于臨床，正式推開了遠程病理診斷的大門。1987年，美國RUSH醫學院病理科Weinstein首次提出遠程病理會診的概念[5]。1990年，第一個遠程病理網絡平臺在挪威建成，之后便在歐美、日本等地區漸次展開。

中國對遠程病理會診的探討和研究始于20世紀90年代中后期。1996年北京航空航天大學圖像中心研發了通過電話點對點靜態圖像遠程病理診斷系統，為國內遠程病理會診工作的開展打造了一個良好的平臺。1997年空軍總醫院成立了由6位北京地區病理學專家組成的遠程病理會診工作站，并在28個大中城市建立二級會診站開展專項遠程病理會診服務[6]。數字切片掃描系統的問世，使得遠程病理診斷進入新的里程。2011年12月衛生部正式啟動病理遠程會診與質控試點工作。

4 遠程病理會診的系統組成及實現方式

現代的遠程病理會診，包括三個部分：圖像采集系統、圖像傳輸系統和專家會診平臺。其中的圖像采集系統，是指數字切片掃描儀。它可以通過在高倍鏡下快速掃描，將整張病理切片數字化。高品質的數字切片掃描儀，可以保證病理切片上所有信息，能精準地包含在數字化圖像內，生成的數字切片分辨率高，清晰度。在切片數字化完成后，醫院或病理科可通過網絡，將數字病理切片與相關病史上傳到診斷平臺。上級醫院專家登錄平臺，通過瀏覽器打開數字切片，并進行瀏覽、分析，并給出診斷意見。高質量的數字病理圖片和便捷的遠程會診平臺，解決了會診時切片的借閱、傳輸等問題，使醫師擺脫顯微鏡，病理專家通過網絡隨時隨地與醫師進行交流，醫學專家可以自由調閱瀏覽患者的數字病理切片及電子病歷信息，與申請端的醫護人員及患者、家屬面對面交流，共同討論病情，使患者能夠及時獲得專家診斷意見[7]。

遠程病理會診可以分為“數字切片病理會診”和“實時冰凍切片病理會診”兩種方式。前者是會診申請人先將待會診的疑難組織切片轉換成數字切片，存檔上傳至指定的服務器，專家遠端讀取和瀏覽數字切片，觀察分析判斷后作出病理診斷。后者是申請人和專家經過網絡即時在線交流，專家通過遠程控制系統調用用戶端數字切片的局部，在最短時間內觀察分析，做出病理判斷。通過遠程病理會診系統，可實現醫院、專家和患者之間信息的及時傳遞，在專家與基層醫院、病理科醫生之間搭建了會診、咨詢、討論的橋梁，可有效緩解因醫療資源分配不均造成的一系列問題。有研究表明，遠程靜態圖片與鏡下會診結果的吻合率可達98.5%[1]。

5 遠程病理會診的應用

目前遠程病理會診可開展困難、疑難或少見病例等會診。包括組織病理學、術中冰凍切片會診、細胞學病理診斷、免疫組化切片會診等，還可進行遠程病理切片讀片、討論以及病理醫生診斷的培訓、教學等。①組織病理學會診：主要是指診斷困難的病例，如小組織活檢、難以判斷病變良性、惡性或交界性的病例或類型難以界定的病例；或雖然是常見病、多發病，但由于受種種因素的影響，形態學不典型的病例，基層醫院難以診斷；疑難病例和罕少見病例等。②術中快速冰凍病理診斷：在決定外科手術方式、治療方案及臨床預后具有決定性的作用，是醫療單位不可或缺的診斷方式。有研究表明，遠程病理會診應用于術中快速冰凍病理診斷，給臨床醫生提供了大部分患者有價值的信息，為超過86.4%患者提供了正確的診斷意見，包括明確診斷和傾向性診斷。還一定程度緩解了手術醫生與病理醫生有時發生的緊張關系，有些疾病在冰凍是不能確診，有時手術醫生非要求出明確診斷，這容易產生臨床與病理的矛盾，進行會診達成一致意見可能會得到臨床醫生的理解[8]。③細胞學片：包括脫落細胞涂片、液基細胞學片、穿刺細胞學片及細胞塊片等困難的或不典型的病例。④免疫組化的染色結果的判讀和評價。⑤遠程病理教學：通過網絡對基層醫院病理科醫生進行授課教學、讀片討論等。

遠程病理會診其應用廣泛，實現了地區之間、醫院之間專家資源的共享；一定程度上解決了基層醫院因診斷水平落后導致患者不能即時得到有效治療的問題[9]。同級醫院或同國外先進醫院的也可通過遠程病理會診平臺進行交流、學習、會診，對促進全社會醫療診治水平的提高具有十分重要的意義。

6 遠程病理會診的質控

有文獻報道，遠程病理會診的準確性可達到88%～99%[10]。Halliday等報道為88%～97.5%，甚至100%[11]。但要達到滿意的會診準確率，必須具備以下條件：①厚薄適中，染色清晰的優質病理切片或細胞學片；②高質量的圖像采集系統即數字切片掃描儀，真實還原玻片信息，并對圖像進行高保真壓縮；③較快的網絡系統；④可靠的臨床病理資料，包括病史、影像學檢查、其他實驗室檢查、臨床診斷及病理初診意見；⑤豐富經驗的專家平臺；⑥必要時增加免疫組化及分子病理檢查輔助診斷。

為了更高效和更準確的開展遠程病理會診，需加強基層醫院病理技術員的培訓與考核、診斷醫師的培訓與考核。同時，基層醫院引進高品質的數字切片掃描與應用系統，也是開展遠程病理會診基本前提。

7 影響遠程病理會診的因素及目前不足之處

主要有上傳切片質量、數字切片掃描儀的圖像分辨率及質量，網絡傳輸的速度，圖像還原程度，病理會診專家對數字切片的熟悉程度和傳統鏡下閱片習慣和讀數字切片習慣的順利轉換以及臨床醫生的接受程度。另外目前國家還沒有出臺相關的法律法規。在新的醫療價格欄目里雖有遠程病理會診項目，但多數省份還沒有正式出臺數字切片掃描和遠程病理會診收費價格。

總之，遠程病理會診作為一個新興項目，具有很好的發展前景和應用價值，相信隨著各項技術日趨完善、病理醫生和臨床醫生認識和接受程度的不斷提高以及相應法律法規及收費價格的出臺，遠程病理會診會得到長足的進步和發展。

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Establishmentandimplementationoftelepathologyconsultation

XUGang1a，XIAOXue1b，CHENLiu-mei3

(1a.DepartmentofPathology， 1b.DepartmentofPharmacy，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.MoticMedicalLaboratory，Xiamen361026，China)

As a definitive diagnosis in determining the nature of a disease， pathological diagnosis is crucial for selection of treatment regimens and prediction of patients’ prognosis.Currently， due to lack of pathologists， particularly in local and county hospitals， pathological diagnosis levels are uneven that has restricted the improvement and development of clinical diagnosis and treatment in these hospitals.Pathological consultation is one of the important means that helps local and county hospitals resolve their difficulties in pathological diagnosis.However， traditional pathological consultation is costing， time consuming and inefficient.Moreover， this may lead to patient churn from primary hospitals after definitive diagnosis is made in superior hospitals， which limits improvement and development of these hospitals and the hierarchical medical system.With the development of digital slides and the increase in network transmission speed， telepathology consultation has been developed rapidly.It has been used widely such as remote consultation for histopathology， intraoperative frozen section and cytology as well as distance teaching.With the advantages of time-saving， efficiency and flexibility， telepathology consultation ensures the quality of pathological diagnosis， resolves the diagnostic difficulties in local and county hospitals due to lack of resources and limited diagnostic capability， relieves patients’ financial burden， and plays an active role in improving clinical diagnosis and treatment in local and county hospitals and reducing medical risk.

Pathological consultation；Telepathology consultation；Digital slides

徐 鋼，男，主任醫師，碩士生導師。中華醫學會病理學分會委員，中國醫師協會病理科醫師分會委員，中國病理學工作者委員會第四屆副主任委員，四川省醫學會第十屆病理學專委會候任主任委員，成都醫學會病理學專科分會副主任委員，四川省病理質控中心副主任，四川省抗癌協會腫瘤病理學專委會副主任委員，中國老年醫學學會病理分會常務委員，國際病理學會(IAP)中國區分會委員。主要研究方向：骨關節腫瘤、淋巴造血系統腫瘤及消化系統腫瘤的病理診斷及研究。

R446.8

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1672-6170(2017)05-0013-03

2017-07-31)