經橈動脈-股靜脈與經股動脈-股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對比

汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學第一附屬醫院心血管內科，河南 洛陽 471003)

經橈動脈-股靜脈與經股動脈-股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對比

汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學第一附屬醫院心血管內科，河南 洛陽 471003)

目的對比經橈動脈—股靜脈與經股動脈—股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損(VSD)效果。方法應用超聲心動圖篩選適合封堵術成人VSD患者30例，按隨機數字表法分為經橈動脈-股靜脈途徑封堵VSD(A組)，經股動脈-股靜脈途封堵VSD(B組)各15例，分別采用經橈動脈-股靜脈途徑介入封堵VSD、經股動脈-股靜脈途介入封堵VSD，比較兩組封堵成功率、手術時間、X射線暴露時間、臥床時間及手術并發癥。結果兩組封堵成功率均為100%。兩組手術時間及X射線曝光時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，橈動脈—股靜脈途徑A組術后患者臥床時間、其他并發癥顯著少于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經橈動脈—股靜脈途封堵VSD，術后患者臥床時間明顯縮短，并可減少各種術后并發癥。

先天性心臟病；室間隔缺損；介入治療；封堵術；橈動脈-股靜脈途徑

隨著Amplatzer室間隔缺損(VSD)封堵器的研制成功，使得經導管VSD封堵術的廣泛開展成為可能[1]。傳統VSD封堵術介入治療通過股動脈—股靜脈途徑建立軌道放置封堵器[2，3]，此方法術后患者臥床長，還有可能造成一些并發癥等[4]。國內有學者[5]采用經橈動脈—股靜脈途徑建立軌道介入治療1例VSD個案報道。我們將經橈動脈—股靜脈與經股動脈—股靜脈兩種途徑封堵成人VSD效果進行了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2016年12月在我院住院成人VSD患者30例，經我科心臟彩超室證實室間隔缺損可行介入封堵的其中男16例，女14例，年齡16～42歲[(25.6±14.5)歲]。VSD直徑4～9 mm，其中10例合并室間隔膜部膨出瘤，右心導管測定肺動脈壓為(22.6±18.5)mmHg。采用隨機數字表法分為經橈動脈—股靜脈途徑(A組)和經股動脈—股靜脈途徑(B組)兩組各15例，符合TTE界定介入治療標準[1]，采用膜部VSD雙盤封堵器介入治療。納入標準:成人、我科心臟彩超顯示VSD上緣距主動脈右冠瓣≧2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流，超聲在大血管短軸五腔心切面9～12點位置。排除標準:①感染性心內膜炎，心內有贅生物，或存在其他感染性疾病。②封堵器安置處有血栓存在，導管插入徑路中有靜脈血栓形成。③巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。④重度肺動脈高壓伴雙向分流。⑤合并出血性疾病和血小板減少。⑥合并明顯肝腎功能異常、心功能不全，不能耐受操作。兩組一般情況比較差異無明顯統計學意義。術前簽訂手術知情同意書、溝通記錄，告知患者家屬手術方法、過程、風險及并發癥。

1.2方法

1.2.1手術方法 VSD封堵器及傳送系統采用深圳先健科技醫療器械公司的產品。A組介入治療方法:穿刺右側橈動脈，置入6F橈動脈鞘管；穿刺右側股動脈，置入6F股鞘。經鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導管沿導絲經橈動脈、肱動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、升主動脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導絲0.035英寸(260 cm長)經右冠脈造影導管沿上述路徑進入左心室，跨越缺損將導絲送入右心室、肺動脈。經股靜脈鞘管沿導絲將6F右冠脈造影導管經股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，測肺動脈壓力。經6F右冠脈造影導管送入抓捕導管，抓捕泥鰍導絲，經右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動圖及X射線指導下，后撤鞘管，打開后傘。行超聲心動圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無殘余分流，并了解封堵器對主動脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運動，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術。術后拔出鞘管，橈動脈術區紗布覆蓋、繃帶包扎4 h放松，股靜脈術區紗布覆蓋，膠布固定。術后臥床4 h。B組介入治療方法:穿刺右側股動脈、股靜脈，分別置入6 F股鞘。經鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導管沿導絲經右股動脈、腹主動脈、降主動脈、升主動脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導絲0.035英寸(260 cm長)經右冠脈造影導管沿上述路徑進入左心室，跨越缺損將導絲送入右心室、肺動脈。經股靜脈鞘管沿導絲將6F右冠脈造影導管經股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，測肺動脈壓力。經6F右冠脈造影導管送入抓捕導管，抓捕泥鰍導絲，經右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動圖及X射線指導下，后撤鞘管，打開后傘。行超聲心動圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無殘余分流，并了解封堵器對主動脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運動，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術。術后拔出鞘管后局部按壓15 min，加壓包扎，穿刺肢體制動8 h，臥床20 h，局部沙袋壓迫8小時。兩組均應用抗生素3 d，服用阿司匹林6個月，均于術后24 h、1個月、3個月、6個月復查超聲心動圖、心電圖和胸片隨訪。

1.2.2觀察指標 手術時間、X射線曝光時間、術后并發癥

1.3統計學方法應用統計學SPSS 17.0軟件。計量資料用均數±標準差表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中過程比較經橈動脈—股靜脈途徑與經股動脈—股靜脈途徑封堵成功率均為100%。經橈動脈—股靜脈途徑A組例橈動脈迂曲，導絲不能通過，后經肱動脈-股靜脈途徑成功封堵。均無主動脈瓣返流及殘余分流。兩組手術時間、X射線曝光時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

2.2術后并發癥比較A組術后臥床4 h，股靜脈術區無出血、靜脈血栓形成等并發癥，橈動脈術區繃帶包扎4 h后放松，無出血、血腫、術后隨訪無橈動脈閉塞等。1例經肱動脈—股靜脈途徑(A組)術后8 h放松繃帶，前臂有少量皮下出血點，1周后完全消失；術后出現完全右束支傳導阻滯2例，不完全右束支傳導阻滯2例，不完全左束支傳導阻滯1例；B組絕對臥床12 、24 h后下床，有2例術區少量出血，1例血腫，經重新加壓包扎，重新臥床24 h后未在出血。術后6 d，2例可觸及術區硬結。術后出現完全右束支傳導阻滯1例，不完全右束支傳導阻滯3例，不完全左束支傳導阻滯2例。兩組傳導阻滯發生情況見表1，兩組比較無統計學意義。患者均經術后應用地塞米松3～5 d后均恢復正常竇性心律。兩組患者于術后24 h、1 d、3 d和6 d超聲心動圖隨訪封堵器位置良好，心電圖均無明顯心律失常。

表1 兩種途徑手術情況比較

3 討論

早期確診VSD后均由心臟外科采取開胸體外循環下直視修補術進行治療。雖然也挽救了許多患者的生命，但開胸手術存在創傷大、風險高、術后患者身體遺留永久性瘢痕等諸多弊端。近些年經皮穿刺封堵術介入治療在臨床上應用，創傷小、風險低、術后患者身體無瘢痕，已被許多VSD患者接受。但并非所有VSD患者都適合行封堵術介入治療，介入治療前應用彩色多普勒超聲心動圖篩選VSD介入治療適應癥非常重要[1]，對于不適應選擇介入治療的患者，譬如缺損直徑>1.0 cm、缺損靠近主動脈瓣下釋放封堵器影響主動脈瓣功能、聯合不能行介入治療的其他先天性心臟病者，仍然還需要由心臟外科采取開胸手術修補的方法進行治療。

傳統介入治療方法是穿刺股靜脈和股動脈，通過經股動脈—股靜脈途徑放置封堵器[2，3]。采用傳統方法術后患者至少需要臥床24 h，還有可能造成股動脈穿刺部位易產生局部血腫、硬結等并發癥，嚴重者可出現動靜脈瘺、假性動脈瘤、靜脈血栓形成甚至肺動脈栓塞等[4]。本研究采用經橈動脈—股靜脈途徑建立軌道，若橈動脈穿刺有困難時，亦可采用經肱動脈—股靜脈途徑進行封堵，獲得了良好的治療效果。

與經股動脈—股靜脈途徑比較， 經橈動脈—股靜脈途徑有以下優點:①拔除橈動脈鞘管后，只需繃帶包扎，不許局部按壓，股靜脈術區僅需短時輕度按壓，減少了術者勞動量，節約術后局部按壓時間。②僅穿刺股靜脈，不需穿刺股動脈，極大程度降低了動靜脈瘺、假性動脈瘤形成可能；降低了出血風險。③縮短術后臥床時間，減輕了患者痛苦；因患者可提前活動，避免了靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等嚴重并發癥。④不增加手術時間及X射線曝光時間；不增加心律失常、主動脈瓣返流等并發癥。

經橈動脈—股靜脈途徑介入治療VSD效果雖好，但并非所有VSD患者都適應采取者這一方法進行介入治療，采取此方法介入治療VSD患者有如下注意事項:①兒童橈動脈相對細小，不宜經此途徑。本研究選擇成人16周歲以上成人患者作為研究對象，均穿刺成功。②術前行Allen’s試驗，試驗陽性方可經此途徑。③首選右側橈動脈，如因橈動脈穿刺不成功，橈動脈迂曲導管不能通過，可選擇肱動脈，必要時經左側橈動脈途徑。

綜上，兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經橈動脈—股靜脈途封堵VSD，術后患者臥床時間明顯縮短，并可減少各種術后并發癥。由于本研究例數有限，尚需積累更多的經驗，深入評價尚有待于實踐中進一步觀察。

[1] 侯傳舉，鄧東安，朱鮮陽，等.彩色多普勒超聲心動圖與先天性心臟病介入治療[J].遼寧科學技術出版社， 2013， 226-262.

[2] Panduranga P， Al-Farqani A， Al-Maskari S， Early migration of an Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder device causing severe tricuspid valve obstruction[J].J Cardiovasc Med， 2011， 13(5):336-337.

[3] Suh WM， Berdjis F， Rizi HR， et al. Multimodality evaluation and transcatheter closure of a muscular ventricular septal defect[J].J Am Coll Cardiol，2011，58(19):35.

[4] 張志娟.經皮股動脈穿刺介入術后股動脈穿刺并發癥原因分析及監護[J].齊魯護理雜志，2009，15(10): 423-426.

[5] 王利軍， 沈群山， 張剛成， 等.經橈動脈與經股靜脈路徑建立軌道后介入封堵成人室間隔缺損一例[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22(10): 664-665.

Comparison of transcatheter closure of ventricular septal defects by radial artery-femoral vein or femoral artery-femoral vein

WANG Yan-yu，LIU Xiang-yong，QU Hong-pei，CHEN Rui-xiao

R541.1

B

1672-6170(2017)05-0244-03

2017-03-12；

2017-07-16)