腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床效果觀察

李朝國，楊 春

(1.成都市青羊區第九人民醫院外科，四川 成都 610091；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院胃腸外科，四川 成都 610072)

腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床效果觀察

李朝國1，楊 春2

(1.成都市青羊區第九人民醫院外科，四川 成都 610091；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院胃腸外科，四川 成都 610072)

目的探討腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻(AIO)的臨床療效。方法2014年11至2015年11月四川省人民醫院胃腸外科收治的AIO患者41例，其中22 例實施腹腔鏡下粘連松解術(腹腔鏡組)，19例實施開腹手術(對照組)，比較兩組術中及術后相關指標。結果兩組手術時間差異無統計學意義(P> 0.05)，腹腔鏡組患者肛門通氣時間、拔尿管時間以及住院天數均短于對照組(P< 0.05)，術中術后并發癥及隨訪1年復發率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻療效較好，復發率低，患者接受程度高，術中要規范操作，嚴格把握適應證。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡手術；并發癥

腸粘連是胃腸外科常見病，是由多種原因引起的腸管與腸管之間，腸管與腹膜之間，腸管與腹腔臟器之間的不正常黏附，常見原因為腹腔感染和腹部手術[1]。粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)是腸粘連所導致胃腸功能障礙的的嚴重后果，是腸梗阻中最常見的一種類型，約占所有腸梗阻的40%～60%[2]。AIO經非手術治療無效或反復發作的病例應考慮手術治療。傳統開腹手術雖然能解除引起癥狀的粘連，但術后仍會形成新的粘連，可能導致再次發病，且腹壁創傷較大，并非治療腸粘連的理想方式[1]。腹腔鏡手術因其能有效減少或避免傳統外科手術給患者帶來的醫源性創傷和并發癥，已引起越來越多的外科醫師關注，并已應用于治療腸粘連梗阻[3]。本研究對22 例AIO患者實施腹腔鏡下粘連松解術，并以19例開腹手術患者為對照，探討腹腔鏡應用于粘連性腸梗阻的臨床療效及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年11至2015年11月四川省人民醫院胃腸外科收治的符合本研究排除標準的AIO患者41例。所有患者經腹部超聲、X射線、CT或造影等檢查結合臨床癥狀診斷為AIO。腹腔鏡手術治療腹部手術后粘連性小腸梗阻的主要困難和挑戰包括極小的操作空間、擴張腸袢易碎性以及難以明確的梗阻原因，因此應嚴格而謹慎地選擇行腹腔鏡探查治療粘連性腸梗阻的病例[4]。為了使我們的對照研究具有可信性，特制定了嚴格的排除標準：①因腸道腫瘤、腸扭轉或其他非腹部手術原因導致的AIO；②既往手術次數>2次；③距離上次手術時間<1年；④合并惡性腫瘤、嚴重心肝腎或血液系統疾病者；⑤手術中探查發現腸管粘連緊密、廣泛粘連者；⑥合并腹膜炎明顯，考慮有絞窄性腸梗阻，或者術前腹脹明顯的患者；⑦術后失訪或隨訪不足1年者。將患者分為腹腔鏡組和對照組，分組標準：①根據患者入院號尾數奇、偶分組，奇數患者進入腹腔鏡組，偶數患者進入對照組；②對患者進行知情同意談話后，簽署知情同意書：進入腹腔鏡組不愿意接受腹腔鏡手術的患者調配到對照組；同理，進入對照組但要求進行腹腔鏡手術的患者調配到腹腔鏡組。統計結果：腹腔鏡組22例，其中男14例，女8例，年齡23～64歲[(42.7±6.9)歲]；既往手術史：闌尾切除術8例，膽囊切除術6例，子宮切除術3例，其他腹部手術史5例。對照組19例，男11例，女8例，年齡26～66歲[(43.8±6.2歲)]；既往手術史：闌尾切除術7例，膽囊切除術6例，子宮切除術2例，其他腹部手術史4例。兩組性別、年齡、既往手術史等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2手術方法腹腔鏡組：患者實施氣管插管全醉，建立氣腹，壓力13～15 mmHg。在靠近臍部但是距離原腹部手術疤痕至少6 cm的位置使用開放法穿刺第一枚Trocar，置入腹腔鏡后充分探查，對于不適合繼續腔鏡者中轉開腹。可行腹腔鏡手術者，根據腸粘連范圍和程度選擇操作孔，在病變對側10 cm左右的區域穿刺置入10 mm Trocar，并根據情況可再置入1～2枚5～10 mm Trocar作為輔助操作孔。用超聲刀或剪刀切斷腹膜或手術剝離面之間、腸管與腸管之間的粘連纖維束帶或大網膜，松解梗阻腸管。病變粘連部位一般在腸管與原手術切口下方的腸袢，擴張及空虛交界處即為病變部位。對腸管間粘連要用鈍性與銳性相結合的分離方法，血管用鈦夾鉗夾后剪斷，腸管與腹壁粘連成角的采用電剪分離。需要行腸切除術者，可于腹部做2～3 cm切口，將腸管提出腹腔，再實施手術。術中發現患者有明顯腹膜炎征象、腸管損傷等情況，應立即中轉開腹。術畢，仔細探查小腸有無破裂，用生理鹽水反復沖洗，創面處涂抹透明質酸鈉，盡可能不留置腹腔引流管。術后酌情予以抗感染等支持治療。開腹手術組：氣管插管全麻。取正中切口或原手術切口為入路，明確梗阻部位后銳性和鈍性結合的方式分離粘連，小腸分離困難者可適當切除。術畢視患者時間情況決定是否留置引流管。

1.3觀察指標手術后觀察記錄兩組手術時間、腸蠕動恢復時間、拔導尿管時間、并發癥、住院天數、術后72 h采用VAS 評分記錄患者疼痛情況。出院前采用自制滿意度問卷評價患者滿意度：對手術療效、住院天數、住院費用、術后傷口疼痛、傷口愈合及美觀度5個方面進行打分(每點分值20分，總分100分)調查患者滿意度。出院后通過定期門診復診、電話隨訪等形式觀察復發情況。

1.4統計學方法用SPSS 17.0分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組和開腹手術組的手術時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，但是腔鏡組患者肛門通氣時間、拔尿管時間以及住院天數均短于對照組(P< 0.05)，見表2。兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。患者隨訪1年，腔鏡組發生1例間斷性腹痛，保守治療后好轉出院，腹腔鏡組未出現中轉開腹病例。對照組6例再次發生腸梗阻癥狀，5例保守治療后出院，1例再次手術，兩組復發率比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。

3 討論

腸粘連作為腹部手術最常見的并發癥之一，始終沒有得到很好的解決，腸粘連導致的腸梗阻更是不容忽視，但是對于該并發癥的處理目前尚沒有可信度較高的建議或臨床指南[5]。腸粘連主要經過切口粘連-非手術部位粘連的機制而形成交錯粘連，幾乎所有的腹腔手術后均可形成不同程度的腹腔粘連，粘連較嚴重者可導致不同程度的腸梗阻，多數AIO患者經保守治療后癥狀緩解，但仍有約10%的患者會出現腸梗阻反復發作的情況，患者不得不再次進行手術治療[6]。傳統開腹手術能直接消除粘連，但是創傷較大，患者需要較長時間恢復，再次發生粘連的概率卻并沒有降低，雖然手術水平的提高以及防粘劑的使用，能夠一定程度上改善本次手術的粘連，但是手術次數的增加又增加了粘連的發生機會。腹腔鏡手術創傷小，術中出血少，患者恢復快，切口裂開或感染的情況較少。腹腔鏡手術時，可以在直視下全面、系統地探查腹腔，患者肥胖及腹壁過厚的脂肪肥對手術的影響較小，操作者可清楚的查看到開腹手術不易查看到的部位，手術操作的準確性更高，對腸管漿肌層的損傷更小[7]。另外，腔鏡使用超聲刀大大改善了電刀止血不徹底的情況，減少了吻合口出血、吻合口瘺的發生率。和開腹手術相比，腹腔鏡除上述傳統的優勢外，針對AIO手術，腹腔鏡手術可不經原疤痕處進入腹腔，探查腹腔時也可遠離原切口部位，對粘連腸道有一定的保護作用，而且手術中不必將腸管長時間暴露在外。腹腔鏡手術方式的上述優勢均有利于減少術后再次粘連的發生，從而打破“手術-梗阻-再手術-再梗阻”的不良循環[8]。

表2 兩組手術治療情況比較

表3 兩組術后并發癥情況比較 (n)

本研究對兩種手術方式進行比較，結果顯示腹腔鏡手術在手術時間方面并沒有明顯優勢，這可能和醫生操作熟練程度、手術器械、醫生個人水平等多種因素有關，但是從患者肛門通氣時間、拔尿管時間、住院天數等患者恢復相關指標看，腹腔鏡有明顯的優勢，患者術中術后并發癥較少，術后疼痛程度較輕，滿意度高，1年內復發率低。上述結果提示，對于有腹腔鏡手術適應癥的AIO患者，單一從臨床治療的角度看，腹腔鏡手術療效好，優勢明顯。但是有學者提出[9]，術后腸粘連是患者腹腔內炎癥、積血、異物刺激、腹部切口以及患者體質等多個因素共同作用的結果，因此對于AIO的手術方式選擇，要綜合考慮患者的情況，包括既往手術次數，上次手術的性質，患者體檢時腹脹程度，粘連的廣泛程度、致密程度以及是否出現絞窄等情況，對于可能出現探查范圍廣、術中出血多、手術時間長的AIO，要嚴格掌握手術適應證與禁忌證，不可盲目行腹腔鏡手術。由于腹腔鏡粘連松解術中不易行腸管切開減壓手術，對于有嚴重腹脹或絞窄性腸梗阻可能者應禁忌腹腔鏡手術，如腹腔鏡探查鏡下處理困難者，應及時中轉開腹手術[10]。

[1] 潘凱，楊雪菲.腹腔鏡胃腸外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2016：251.

[2] 吳在德.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：377.

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[5] 姜洪池，汪大偉.腸梗阻治療策略選擇的今日觀[J/CD].中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5(3)：246.

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[9] 饒偉，徐金明，黎可，等.腹腔鏡腸粘連松解術適應證探討[J].重慶醫學，2013，42(5)：595.

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Observationontheclinicalefficacyoflaparoscopicsurgeryforadhesiveintestinalobstruction

LIChao-guo1，YANGChun2

(1.DepartmentofGeneralSurgery，TheNinthPeople’sHospitalofQingyangDistrict，Chengdu610091，China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YANGChun

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic surgery for adhesive intestinal obstruction (AIO).MethodsForty-one AIO patients from November 2014 to November 2015 were treated in Sichuan Provincial Hospital.Of these patients，22 were treated with laparoscopic surgery (laparoscopic group) while 19 cases were treated with open surgery (control group).The relative indexes were compared between the two groups.ResultsThe operation time between two groups was similar (P> 0.05)，but in the aspects of anal ventilation time，extubation time and hospitalization time in the laparoscopic group were shorter than that in the control group (P< 0.05).The incidence of complications and 1-years recurrence rate in the laparoscopic group were lower than that in the control group (P< 0.05).ConclusionThe laparoscopic surgery in the treatment of AIO is better and the recurrence rate is lower with high degree of acceptance.However，the operation should be standardized and strictly grasp the indications.

Adhesive intestinal obstruction；Laparoscopic operation；Complication

楊 春

R574.2

A

1672-6170(2017)05-0220-03

2017-05-08；

2017-07-20)