掌骨背皮瓣在斷指再植中的應用

李守峰，田明波，郭小磊，宋文超

（鄭州人民醫院 骨一科，河南 鄭州 450003）

隨著醫療技術水平的不斷發展，斷指再植已成為一項成熟技術，目前斷指再植在我國成活率約為93.2%[1]，但伴指背皮膚缺損的斷指再植一直是困擾臨床的難題之一。我院2008-2015年共收治斷指437例，其中對19例伴背側皮膚缺損斷指在不縮短指骨的情況下，采用Ⅰ期掌骨背皮瓣覆蓋缺損創面重建靜脈回流，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例，年齡18～55歲。機器絞傷10例，碾軋傷5例，擠壓皮膚撕脫傷4例。指背側皮膚缺損面積最大5.5 cm×2.0 cm，最小2.5 cm×1.0 cm。損傷在近節11例，中節8例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉下常規刷洗、浸泡斷指，然后消毒鋪無菌巾，步驟同斷指再植。先修剪皮緣，清除污染、失活組織，找出掌側血管神經束及斷指指體的靜脈，盡量多尋找可吻接的靜脈；然后固定指骨、修復肌腱，吻合掌側指動脈、指神經重建指體血運，然后再根據指體背側缺損皮膚面積設計皮瓣。皮瓣設計[2，3]：在患指同側指蹼設計皮瓣，兩指蹼中點以近1.5 cm為皮瓣旋轉點，該點為掌背動脈與掌心動脈相交通處，旋轉點與兩掌骨中點作垂直線為皮瓣軸心線，皮瓣近端可達腕背橫紋上1.5 cm，兩側寬度可達2.5 cm，根據創面大小設計皮瓣，皮瓣較創面稍大0.5 cm，皮瓣蒂部攜帶0.8～1.0 cm筋膜蒂。皮瓣切取：由近至遠切取皮瓣，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜層。切取皮瓣時盡量將手背靜脈包含在皮瓣內，在伸肌腱腱周膜上緣切取皮瓣，并在骨間背側肌上緣找尋掌骨背動脈，在皮瓣近心端切斷、結扎此動脈，保護其伴行靜脈，將此動脈包含在皮瓣內，逐漸分離至皮瓣蒂部，松止血帶觀察皮瓣血運良好，皮瓣邊緣滲血活躍，毛細血管反應迅速，將皮瓣經明道逆行旋轉至創面處固定。供區面積小于3.0 cm者可直接縫合，不能直接縫合者在上臂內側取中厚皮片植皮修復。然后將斷指遠端指體背側靜脈與皮瓣內攜帶的手背靜脈吻合，間斷縫合皮膚，無菌敷料包扎。術后石膏外固定，患者臥床7～10 d，抬高患肢，術后給予“三抗”藥物對癥治療，烤燈保暖等對癥處理。

2 結果

術后18例斷指及皮瓣全部成活，其中1例術后出現動脈危象，經對癥處理及手術探查后成活；1例斷指壞死，皮瓣成活，隨訪3個月～2年，術后斷指指體外形、功能恢復良好。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[4]：優13例，良4例，可1例，差1例；優良率為89.4%。

3 討論

3.1 掌背皮瓣的應用解剖

第1掌背動脈是橈動脈的一個分支，第2，3，4掌背動脈大多數起源于腕背動脈弓，有時也起源于橈動脈、掌深弓或毗鄰的掌背動脈。王英華等[5]在實驗研究中發現掌背動脈在走行中沿途發出2～5條肌腱支營養指伸肌腱；發出2～4條骨支營養各掌骨；發出7～12條皮支營養手背皮膚，且分布具有區域性：⑴在掌骨基底部發出1～3條細小皮支。92%皮支血管直徑小于0.2 mm，主要營養掌背近側和腕背部的皮膚。⑵掌背動脈在相應的掌骨間隙下行中發出細小皮支，3條以下者占95%，且95%的皮支直徑小于0.1 mm。⑶掌背動脈在掌指關節部位發出數量較多且外徑較粗的皮支，數量為4～6條，直徑大于0.2 mm者多為2條，其余均在0.1 mm左右，分布于腱聯合以遠與掌背、指總動脈交通支之間長約1.5 cm的范圍內。

掌背皮瓣的靜脈：手背淺靜脈位于手背皮下組織內，深靜脈為各掌背動脈的伴行靜脈。掌背動脈及其吻合支各有兩條小靜脈伴行，外徑0.2～0.3 mm[6]。兩條靜脈間有眾多的交通支相連，靜脈在指蹼遠端與指蹼靜脈吻合，并與指動脈伴行靜脈相連。皮瓣靜脈間豐富的吻合支和交通支形成豐富的靜脈網，逆行皮瓣靠皮瓣下豐富的靜脈網逆流來完成，可確保斷指及皮瓣靜脈回流。同時手背皮下組織內有豐富的淺靜脈，呈弓狀走行，通過淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流。

3.2 本方法與其他術式比較

臨床多見因嚴重碾軋傷所致斷指背側較大面積皮膚缺損，肌腱、骨質外露，僅吻合動脈無靜脈回流勢必導致指體壞死，處理起來比較麻煩，往往選擇縮短指骨，或選用靜脈皮瓣修復，但縮短指骨對手指外觀及功能勢必造成一定影響；游離靜脈皮瓣風險較高，易出現靜脈危象導致斷指指體及皮瓣壞死[7]；靜脈血營養的靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣[8]，皮瓣的血循環主要由靜脈管道系統營養，大體可分為動脈血營養皮瓣和靜脈血營養皮瓣。皮瓣存活機制尚不清楚，皮瓣切取面積有限，大于4.0 cm×3.0 cm要慎用，且皮瓣存活后質地稍差，不耐磨，感覺恢復也不理想。因動脈血營養皮瓣無靜脈回流，術后早期皮瓣均出現水腫、水皰及滲血較多癥狀，造成斷指回流障礙，導致斷指壞死等不良后果。本組選用掌骨背皮瓣既可Ⅰ期覆蓋缺損創面，又可重建斷指靜脈回流，以構成生理循環，可明顯提高成活率。

3.3 手術適應證

掌背皮瓣是臨床上修復手指缺損的常用皮瓣，基本可滿足近、中節指軟組織缺損修復的需要。因掌背動脈解剖恒定，皮瓣成活率高，皮瓣可攜帶掌背淺靜脈用于重建斷指伴有手背皮膚缺損的靜脈回流，既能提高斷指成活率，又能Ⅰ期覆蓋創面。因此，此手術方法適用于斷指指體背側皮膚缺損，靜脈無法直接斷端吻合，在不縮短指骨的情況下應用掌骨背動脈皮瓣修復創面及重建指體靜脈回流，是比較好的選擇。

3.4 手術優缺點及注意事項

本術式的優點：⑴掌背動脈在掌骨頸水平與指掌側總動脈有恒定、豐富的吻合支，血供充足可靠。⑵皮瓣可攜帶手背靜脈與斷指背側靜脈吻合重建指體回流。⑶手背可供利用的皮膚面積大，皮瓣厚度、質地與色澤符合手指創面的修復要求。⑷皮瓣內含有掌背神經，可與受區神經接合以形成帶感覺神經的島狀皮瓣。⑸血管筋膜蒂長，轉移范圍可達到手指遠側指間關節以遠，供區可直接縫合。⑹如創面伴有肌腱缺損者，皮瓣可攜帶肌腱Ⅰ期修復伸肌腱缺損，如果骨缺損較多也可攜帶部分掌骨進行修復支撐。⑺皮瓣外形好，不臃腫。本手術可一次完成，操作簡單，減少患者的痛苦和費用。缺點：手背遺留線形瘢痕，影響美觀。

手術操作注意事項：⑴術前Doppler血流儀探測有利于皮瓣的設計與切取。⑵皮瓣的設計要比受區大0.5～1.0 cm，以防皮瓣收縮、腫脹、瘀血導致高張力狀態下皮瓣壞死或動、靜脈危象。⑶按照無創原則銳性解剖分離皮瓣，可避免直接刺激血管產生血管痙攣，切勿損傷腕背部的網狀血管結構。分離血管蒂時要攜帶0.5～1.0 cm寬的筋膜，并注意保護掌背動脈向皮瓣發出的皮支及手背靜脈，保證有足夠的血管進入皮瓣中。分離時動作要輕柔，避免過度牽拉造成血管損傷和頑固性的血管痙攣。

[1]潘希貴，田萬成，盧全中，等.指尖脫套性斷指再植[J].中華手外科雜志，1998，14(4)：207-208．

[2]路來金，姜永沖，張巨，等.手背逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華外科雜志，1991，29（5）：593-595.

[3]路來金，姜永沖.手背逆行島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1991，9（1）：135-137.

[4]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135．

[5]王英華，王增濤，李常輝.掌背動脈皮支皮瓣的臨床應用解剖[J].山東醫藥，2006，15：42-43．

[6]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006.9.

[7]孫法威，梁志學.斷指再植十年進展[J].實用手外科雜志，2015，29（3）：297-299.

[8]侯橋，曾林如，王利祥，等.兩種皮瓣在皮膚缺損型斷指再植修復中的應用[J].中華手外科雜志,2012，28（5）：267-269.