游離股前外側皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的護理

鐔云艷

（內蒙古包鋼醫院 手足踝外科，內蒙古 包頭 014010）

足踝部皮膚軟組織少，因車禍、感染等各種意外情況發生后，皮膚軟組織極易壞死，常導致足踝部皮膚軟組織的缺損，肌腱、骨外露，多需皮瓣修復。術前、術中、術后的護理常是皮瓣成活的關鍵之一。2010年6月-2016年6月，我科對40例足踝部皮膚軟組織缺損患者Ⅰ期行清創、VSD治療，Ⅱ期行游離股前外側皮瓣修復，同時給予綜合護理，取得滿意效果，現報道如下。

1 一般資料

本組40例，其中男25例，女15例，年齡 9～65歲，平均40歲。車禍傷18例，感染22例。足背部皮膚軟組織缺損19例，足跟部皮膚軟組織缺損10例，踝部皮膚軟組織缺損11例，均伴有不同程度的肌腱、骨外露。皮膚軟組織缺損面積：3 cm×5 cm～9 cm×10 cm。Ⅰ期均行清創、VSD治療，Ⅱ期行游離股前外側皮瓣修復，對于創面污染嚴重者，可行多次擴創，待創面感染控制后再行皮瓣修復。術后常規抗痙攣、抗凝、抗感染對癥治療7～14 d，燈烤保暖，石膏或支具固定，防止血管危象的發生。

本組僅1例皮瓣遠端小面積壞死，換藥后完全愈合。術后隨訪3～24個月，平均12個月，皮瓣外觀、術后功能較滿意。

2 臨床護理

2.1 術前護理

創面的護理：完善術前準備及相關檢查，對糖尿病、高血壓患者積極控制好血糖、血壓，協助醫生用溫肥皂水清洗傷口周圍皮膚。在治療過程中四肢軟組織缺損患者，常因創面大、局部損傷嚴重等，會發生感染[1]，對感染創面，做創面分泌物細菌培養，選擇敏感抗生素對癥治療。有些創面較大的患者，由于清創和創面滲出，患者可能出現發熱、合并貧血和低蛋白血癥，注意完善生化檢查，防止患者出現酸堿電解質平衡紊亂。對于發熱患者，采用溫鹽水擦洗身體散熱，體溫較高時可用非甾體類藥物肛門外用協助降溫，監測患者生命體征和各項生化指標，及時補充缺少的電解質和營養物質。

VSD護理：所有病例均有骨骼和肌腱外露，清創后VSD覆蓋，VSD引流通暢和維持有效負壓是治療的關鍵。VSD治療過程中觀察引流量，引流液的顏色、性質，定時查看敷料是否隆起，貼膜下是否有滲出液積聚，若有異常，及時向醫生匯報，關閉負壓源，協助醫生進行密封敷料，沖洗引流管，逆行緩慢注射生理鹽水沖洗浸泡5～10 min[2]，待堵塞的引流物變軟后，重新連接負壓源。每日更換引流瓶，防止引流液逆流，更換后觀察負壓，確認壓力維持在200～300 kPa。

術前準備：供皮區常規皮膚準備，清洗、備皮，明確供皮區皮膚的備皮范圍、蒂部走行，為術后創面愈合創造有利條件。以髂前上棘至髕骨外緣即髂髕線為皮瓣軸線進行皮膚準備，協助醫生用多普勒血管探測儀測定旋股外側動脈降支穿支的位置及走向并標記，囑患者及家屬不要擦拭。對供區皮膚進行皮膚拉松手法擴張訓練，降低術后血管危象的發生率[3]。

2.2 術后護理

一般護理：包括環境準備、體位護理、生活飲食護理及疼痛護理[4-6]。

皮瓣護理：術后嚴密觀察皮瓣血運、皮溫、顏色、腫脹程度和毛細血管反應[7]。皮瓣移植術后72 h內是血管危象的高發時段。術后3 d內應每小時通過皮瓣觀察窗觀察并記錄1次，術后4～7 d，每4小時觀察記錄1次，在自然光線下觀察皮瓣的顏色、腫脹程度、皮溫、皮瓣張力和毛細血管充盈試驗，并與健側比較，觀察皮瓣是否出現水皰，毛細血管充盈時間是否異常，正常部位按壓1～2 min后轉為紅潤，如果毛細血管充盈時間短縮說明靜脈出現危象，延長說明動脈出現危象。當皮溫變化超過2℃時為異常。另外，患者體位、情緒等因素均可引起交感神經興奮導致神經性痙攣，發生血管危象而影響皮瓣成活，故術后一周內一般禁止患者下地，對預防血管危象非常重要。主要護理措施：⑴注意保暖：術后皮瓣用棉墊松松包裹，給以烤燈保溫，多源治療儀保持燈距30～40 cm持續照射，防止燙傷，直至術后5～7 d。⑵制動：患肢略高于心臟，維持在功能位，避免皮瓣受壓，維持合適體位，告知患者及家屬患肢制動的目的及重要性，術后一周內，患者絕對臥床，可用小軟墊架空皮瓣受區，避免受區壓迫。⑶鎮痛鎮靜：疼痛引起肌肉收縮，可導致血管痙攣，致皮瓣手術的失敗，故術后給以止痛泵、止痛劑鎮痛鎮靜。

用藥護理：⑴仔細核對醫囑的藥物劑量是否恰當；⑵排查含有血管收縮劑的藥物；⑶觀察是否出現藥物不良反應，如低分子右旋糖酐、罌粟堿等藥物是否引起皮膚黏膜出血和胃腸道反應；⑷血容量不足易引起皮瓣血供障礙，而入液量＞出液量，血容量過剩又可能加重局部水腫，使皮瓣靜脈回流不暢而發生靜脈危象[8]，因此我們應嚴格記錄液體出入量，通過調整補液量、滴注速度和使用脫水劑等，達到24 h的出入量平衡。

出院指導：除常規出院健康宣教外，因皮瓣修復部位感覺不敏感，患者在日常生活中應保護好自己，防止挫傷、刺傷、燙傷、凍傷，囑其遵醫囑進行功能鍛煉，按時來院復查，不適隨診。

3 討論

隨著工業和交通運輸工具的發展，機器擠軋、交通事故導致的開放性骨折中骨外露及大面積皮膚軟組織缺損的情況越來越多，Ⅰ期清創和創面覆蓋是治療的前提，股前外側游離皮瓣作為治療高能創傷后足踝部皮膚及軟組織大面積缺損的一種有效手段，在臨床上被廣泛應用，并且效果確切。皮瓣的成活率與圍手術期的護理有很大的相關性，多項臨床研究顯示，優質的術前、術中及術后的護理干預，可明顯改善患者的預后狀況，提高治療的效果[9]。國內外學者發現在圍手術期給予患者優質的護理干預，對四肢軟組織缺損伴感染患者的治療效果良好[10]。此研究，與多項臨床研究均得出了相類似的結果，發現皮瓣修復聯合VSD治療對患者修復的效果良好，優質的護理措施可顯著改善患者的預后狀況[11]。患者因精神緊張可導致小血管收縮甚至小動脈痙攣，從而影響皮瓣的血供，降低皮瓣的成活率。針對患者的心理特點，多與其溝通，及時給予心理疏導，減小負面情緒造成的影響，積極配合醫生治療，普及疾病的相關知識，提高患者對疾病的認知度。另外，血管接通后易受多種因素刺激，可能出現血管危象，所以，術后需密切觀察皮瓣血運變化，及時發現問題，通知醫生，尋找原因，早期積極處理，以提高皮瓣移植成活率。

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