脊神經后根切斷術治療放射性臂叢神經痛的護理

丁蕓蕓

（北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

乳腺癌發病率的提高，隨著術后放療的并發癥，放射性臂叢神經損傷也隨之增加。該病常以患肢感覺、運動障礙及疼痛為主要表現[1]，伴有嚴重的夜間痛，晚期會導致整個肢體的功能喪失，嚴重影響患者的生存質量[2]。隨著惡性腫瘤治療手段的改進和提高，患者生存期的延長，該并發癥的發病率正在逐漸上升。目前尚無任何有效的治療方法，這是醫學界的難題之一[3-5]。其中疼痛對于患者的影響很大，嚴重疼痛者并不少見，既往的治療方法效果有限，大量皮質激素只能暫時緩解疼痛。既然通過周圍神經干擾無法解決疼痛，那么通過切斷脊神經后根，直接阻斷感覺傳導通路，理論上應該有效。2002年6月-2011年12月我院手外科對5例術前確診的放射性臂叢神經損傷患者進行脊神經后根切斷術來治療放射性臂叢神經痛。由于放射性臂叢神經損傷均合并原發的惡性腫瘤，術中術后的并發癥可能較多，對術后的護理提出了新的挑戰，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性，年齡42～50歲，平均44歲，均為乳腺癌患者。其中4例行乳癌根治術，1例行改良根治術（保留胸大肌），放療療程1～3個月，放療后6周～30個月出現患肢脹痛不適、麻木、感覺減退或障礙、患肢力量持續下降。疼痛以夜間痛為主，病程長者甚至有肢體無力而疼痛依舊的情況，伴患側胸部及腋部緊繃感。查體5例皮膚及皮下組織呈皮革樣無彈性，所有患者均有上肢肌肉萎縮，患肢的部分皮膚（手部為主）針刺痛覺減退。肌電圖檢查均符合全臂叢神經的不全損傷。

1.2 手術方法

患者健側臥位，頸、肩背、上胸部常規消毒、鋪單。頸椎后正中切口，以準備行椎管內探查的神經根相對應的棘突為中心縱行切開皮膚，暴露患側相應的椎板和關節突外緣，咬除其上位半側椎板，打開硬脊膜及蛛網膜，探查相應神經根的前后根絲，用微型磨鉆磨除相應關節突的內側半，顯露并切除相應的椎管內的神經后根。修復硬脊膜，分別放置腦脊液引流和切口引流，并逐層關閉切口。術后佩戴頸托保護6周。

2 結果

本組隨訪36～66個月，5例術后疼痛癥狀明顯減輕，3個月后逐漸疼痛加重，但程度比較術前輕。

3 護理

3.1 術前護理

心理護理5例患者均為癌癥合并放射性臂叢神經損傷，其中2例在就醫過程中分別被誤診為頸椎病和類風濕，患者的病程較長，對醫療持一定的不信任態度。5例患者均對出現放射性臂叢神經損傷的病因不清楚，3例60歲以上患者比較悲觀，心理負擔較重；其中2例患者對治療結果比較樂觀，認為既然明確診斷了，做完手術了，那么放射性臂叢神經損傷引起的相關的功能障礙很快就能恢復了。

針對患者上述的不同的心理特點，我們采取了包括醫學宣教、對癌癥患者的心理疏導及使患者對神經損傷康復的長期性有一定的心理準備，充分調動患者的主動性，使患者積極配合治療[6，7]。首先，我們向全部患者講解放射性臂叢神經損傷的發生原因，以及出現各種不適的原因，對其進行疏導，鼓勵患者將心中的疑惑講出來；同時向患者講解神經損傷的恢復比較緩慢，神經生長是以每天1 mm的速度進行[8]，所以不能認為做完手術馬上就能康復，術后的功能鍛煉和恢復是非常必要的。

疼痛的護理本組5例患者入院時需規律服用鎮痛藥。護士時需注意指導患者如何正確服用鎮痛藥，并向患者說明各類型鎮痛藥的作用與副作用，與主治醫生一起使用三階梯鎮痛法為患者選擇合適的止痛藥。

放射性皮炎的護理有研究顯示皮膚受照射5Gy就可形成紅斑，20～40 Gy可形成上皮細胞脫落及皮膚潰瘍。87%～96%的放療患者會出現皮膚紅斑。本組5例患者中發生Ⅰ度皮膚反應(干性皮炎)2例，Ⅱ度皮膚反應(濕性皮炎)3例。

護理人員指導患者保護放射野內皮膚，不在放射野內貼膏藥或膠布，保護局部皮膚清潔干燥，禁用肥皂直接擦洗，亦不得使用其他刺激性化妝品。避免對放射性部位機械性刺激，如不隨便抓搓，不穿硬質、硬領衣服，最好穿真絲、純棉制品，以減少摩擦；不用剃刀剃放射野皮膚；避免強烈的陽光直接曝曬，避免強風、過冷、過熱等刺激。

多吃富含維生素的蔬菜，多食牛奶、魚肝油、雞蛋和其他蛋白質飲食。

對于術野皮膚存在放射性皮炎需要備皮的部位，免除備皮。如有較長的毛發，可用小剪刀仔細剪除，防止對皮膚的刺激。

良好的環境此類患者盡量安排在單間病房，對于吸煙的患者，入院后即勸其戒煙，保持房間安靜、整潔，避免室溫有較大的波動，室溫保持在18～22℃，空氣濕度維持在50%～70%。

3.2 術后護理

體位術后平臥6 h，防止體位變動引起低血壓，并可起到壓迫止血作用。給予頸托固定，保持頸部自然中立位，避免頸部扭轉或屈伸。6 h后指導并協助患者進行軸線翻身，保持頸、軀干在同一個水平，翻身時動作須輕柔、協調，以保持脊柱的自然曲度，降低椎管內壓力。

生命體征的觀察患者術畢送回病房后，給予24 h心電監護，注意觀察有無頭痛、心率、血壓、體溫等體征，尤其要觀察患者呼吸及血氧飽和度的變化，頸椎后路開窗術后出現呼吸困難是比較嚴重且常見的并發癥，造成術后呼吸困難的原因主要是術中全麻抑制呼吸、術后呼吸道分泌物增多、脊髓受刺激導致呼吸肌麻痹。術后應常規給予霧化吸入每日2次，可減少呼吸道炎癥的發生，減輕呼吸道水腫，鼓勵患者有效地咳嗽，咳痰。如發現呼吸抑制及雙上肢疼痛進行性加重的表現，伴無力、麻木、癱瘓，應考慮椎管內血腫形成擠壓神經根。應及時報告醫生。

引流管護理由于手術切口較大，滲血較多，術后需放置負壓引流管，防止滲血聚集形成血腫造成對硬脊膜的壓破。因此術后應密切觀察切口處滲血情況，保持敷料清潔、干燥。保證引流管通暢，防止管道受壓及扭曲，并將其妥善固定在床邊，定時擠壓管壁，維持有效引流。密切觀察傷口滲血及負壓引流液顏色及量。一般引流液呈暗紅色，術后若引流量很少甚至沒有，同時訴頸脹、憋氣，漸進性加重乃至四肢麻木，查體頸部腫脹，皮膚張力高，可能為術后硬膜外血腫形成，應立即入手術室行硬膜外血腫清除術；若引流量多，如引流量＞100 mL/h且呈血性，切口敷料滲出多，呈鮮紅色，可能系活動性出血所致，可予傷口適當加壓，加壓后仍有大量鮮紅色血液引出，應及時拆開傷口探查止血。

引流管一般放置24～48 h，放置時間過長會增加感染的機會，但也需要根據具體的引流量及性狀來綜合考慮，避免過早拔出引流管后血腫形成。

術后用藥為了預防脊髓及神經根水腫，術后可常規靜脈小壺應用地塞米松3 d；20%甘露醇250 mL，靜脈輸注3～5 d，每天1次；遵醫囑給予抗生素3～5 d，以預防感染。

并發癥觀察和護理⑴脊髓壓迫癥狀：由于術中牽拉脊髓或術后水腫、血腫壓迫脊髓會發生一系列的神經系統癥狀，包括呼吸困難、正常肢體感覺運動障礙等表現。術后48 h內，每4小時監測1次患者四肢的感覺、運動狀況，并與術前比較。四肢的肌力及感覺情況如有異常及時通知醫生。本組患者術后均未出現肌肉運動障礙。⑵腦脊液漏：腦脊液漏常發生在術后1～7 d，術后要密切觀察傷口敷料有無滲血，滲液及引流液的顏色、量及性狀，若24 h引流量＞300 mL且顏色呈淡黃色，提示有腦脊液漏的可能，應及時通知醫生。在嚴格無菌技術操作下，除去負壓引流管，局部加壓包扎，臥床休息。將頭高30°，有利于顱內靜脈回流。腦脊液漏可在3～5 d自行停止。⑶疼痛護理：術后給患者創造一個安靜,舒適的環境，以利于疼痛的緩解。傾聽患者主訴，根據面部表情疼痛量表，評估疼痛的性質、部位、程度、影響疼痛的因素等，依照三階梯鎮痛的原則給予指導性用藥，遵醫囑有規律、按時給藥以維持藥物濃度的恒定及預防疼痛的發作。術后3 d常規性給予特耐（帕瑞昔布鈉）40 mg肌注，每日2次Bid。同時觀察用藥后有無不良反應及鎮痛效果。

4 出院指導

術后定期更換切口敷料，兩周可拆除切口縫線。指導患者出院后避免頸部劇烈運動。遵醫囑佩戴頸托6周以保護頸椎，在頸部承重時佩戴，平臥位時可摘除。摘除頸托后頸部會有僵硬感，可以自主屈伸、旋轉頸部鍛煉來改善。

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