改良副舟骨切除術(shù)治療疼痛性副舟骨的療效觀察

張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超，張海瑞

（中國(guó)人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科，河南 開(kāi)封 475003）

足副舟骨是一種常見(jiàn)的足部解剖變異，具有家族遺傳傾向[1]，發(fā)生率約為10%[2,3]，常因參加體育訓(xùn)練致單足或雙足內(nèi)側(cè)疼痛而來(lái)門診就診。X線片示足副舟骨常表現(xiàn)為與運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)相關(guān)的間歇性疼痛。2012年1月-2014年6月我院共收治16例20足，經(jīng)患肢制動(dòng)、理療等非手術(shù)治療半年以上癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，采用改良副舟骨切除治療疼痛性副舟骨，經(jīng)臨床隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例20足，全部為男性；年齡17～21歲；單足疼痛12例，雙足疼痛4例；病程6～17個(gè)月，平均10個(gè)月。均為長(zhǎng)跑、跳躍、球類活動(dòng)致足踝扭傷等體育訓(xùn)練所致。所有病例均經(jīng)過(guò)患肢制動(dòng)、理療等非手術(shù)治療半年以上癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。患足外側(cè)45°斜位X線片診斷為Ⅱ型足副舟骨，排除無(wú)癥狀的Ⅰ型和Ⅲ型副舟骨。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，大腿上氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。沿副舟骨背內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約4 cm縱行切口，顯露副舟骨及附著于其上的部分脛后肌腱，縱行切開(kāi)近副舟骨附著部肌腱，解剖剝離與副舟骨相連的部分脛后肌腱，并連同其與舟骨結(jié)合區(qū)的纖維軟骨及周圍滑膜組織一并切除，咬骨鉗咬除明顯凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鮮滲血骨面與鄰近的距骨和第1楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。用3/0可吸收縫線將從副舟骨上剝離下來(lái)的部分脛后肌腱緊貼新鮮骨面與周圍腱性組織進(jìn)行加固縫合，并修復(fù)縱行切開(kāi)的近副舟骨附著部的部分肌腱。松止血帶，沖洗傷口，徹底止血，縫合傷口皮膚，石膏托固定患肢于足旋后內(nèi)翻位。

1.3 術(shù)后處理

廣譜抗生素預(yù)防感染3 d，隔日換藥，2周拆線。抬高患肢，術(shù)后復(fù)查X線片了解足舟骨形態(tài)，石膏托固定6周后，漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月內(nèi)避免高強(qiáng)度訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組16例傷口均Ⅰ期愈合，全部獲得隨訪6～12個(gè)月。根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)(90～100分)13例，良(75～89分)2例，可(50～74分)1例。全部病例4個(gè)月后均可正常活動(dòng)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

依據(jù)足副舟骨形狀大小與脛后肌腱的關(guān)系及與足舟骨是否有纖維軟骨相連等將其分為三型[5]：I型，小的籽骨，包埋在脛后肌腱中，約占足副舟骨總數(shù)的30%，主要表現(xiàn)為脛后肌肌腱內(nèi)的圓形籽骨，該型極少出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型，籽骨稍大，成三角形或心形，是副舟骨與舟骨體之間通過(guò)纖維軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，脛骨肌腱的一部分附著于足副舟骨，由于副舟骨的存在，使舟骨對(duì)應(yīng)力的耐受性降低，易受到脛后肌腱的局部牽拉或剪力作用而出現(xiàn)臨床癥狀，加之長(zhǎng)期行走摩擦，使得副舟骨的支持組織和內(nèi)側(cè)縱弓的支持組織容易發(fā)生疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應(yīng)(滑囊炎)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛；Ⅲ型，為“鳥(niǎo)嘴”樣或角狀舟骨，是足副舟骨與足舟骨通過(guò)骨橋相連，此型患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨總數(shù)的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型雖也有內(nèi)側(cè)足弓骨性突起，但副骨與足舟骨之間無(wú)纖維結(jié)締組織連接，或骨塊已完全融合在一起，故較少發(fā)生疼痛。借助足舟骨斜位X線檢查可確診足副舟骨及其類型。當(dāng)存在Ⅱ型足副舟骨時(shí)，脛后肌腱對(duì)副舟骨的反復(fù)牽拉刺激了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，并引起肌腱本身過(guò)勞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致纖維連接面的無(wú)菌性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎。除此以外，異常突出的副舟骨反復(fù)摩擦引起局部滑囊炎，壓痛明顯，疼痛隨活動(dòng)量增多而加重，也是引發(fā)疼痛的原因之一。

近年來(lái)的研究對(duì)足副舟骨的存在是否改變跗跖骨的懸掛機(jī)制，從而影響了足內(nèi)側(cè)縱弓這一命題產(chǎn)生了較大爭(zhēng)議。目前研究的共識(shí)是痛性副舟骨主要由突出的副舟骨所引起，盡管相當(dāng)一部分患者副舟骨和扁平足是共同存在的，但僅切除副舟骨即可改善癥狀。大多數(shù)患者脛后肌腱與副舟骨的連接組織并不多，往往無(wú)需過(guò)于復(fù)雜的脛后肌腱重建操作[6]。

本組病例均采用切除副舟骨、可吸收縫線加固修復(fù)脛后肌腱止點(diǎn)手術(shù)方法。首先，通過(guò)切除副舟骨，消除了脛后肌腱對(duì)副舟骨的反復(fù)牽拉刺激，清除了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，同時(shí)改善了因異常突出的副舟骨反復(fù)摩擦引起局部滑囊炎癥狀；其次，通過(guò)加固縫合修復(fù)脛后肌腱止點(diǎn)，能明顯改善術(shù)前的脛后肌腱無(wú)菌性炎癥、脛后肌腱腱鞘炎癥狀。本組16例傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后優(yōu)良率高，均可正常活動(dòng)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認(rèn)為，在單純切除副舟骨的基礎(chǔ)上，通過(guò)可吸收縫線簡(jiǎn)單加固脛后肌腱止點(diǎn)方法，以及術(shù)后6周的患足制動(dòng)，盡可能地恢復(fù)脛后肌腱的完整性和生物力學(xué)功能，增強(qiáng)了肌腱維持足縱弓的作用，操作簡(jiǎn)單，療效可靠。但目前病例較少，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

[1]Kiter E,Erduran M,Gunal I.Inheritance of the accessory navicular bone[J].Arch Orthop Trauma Surg,2000,120(10):582-583.

[2]O’RAHILLY R.A survey of carpal and tarsal anomalies[J].J Bone Joint Surg Am,1953,35(3):626-642.

[3]Lim PS,Schweitzer ME,Deely DM,et al.Posterior tibial tendon dysfunction:secondary MR signs[J].Foot Ankle Int,1997,18(10):658-663.

[4]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:87-95．

[5]Veitch JM．Evaluation of the Kidner procedure in treatment of symptomatic accessory tarsal scaphoid[J]．Clin Orthop Relat Res，1978(131):2lO-213．

[6]池雷霆，李程，張東，等.單純副舟骨切除術(shù)治療足副舟骨疼痛綜合征[J].中國(guó)骨傷，2009，22(12):933-934.