回顧分析分娩性臂叢神經損傷的高危因素及防范措施

楊麗娟，關鑫，任麗，常靖，付靜，曲昌華

（青島大學附屬威海市立第二醫院，山東 威海 264200）

分娩性臂叢神經損傷（obsetric brachial piexus paisy，OBPP）（俗稱產癱），是指在分娩過程中胎兒受到產道的擠壓以及胎兒在娩出過程中受到不當的牽拉，導致一側或兩側臂叢神經因受到頭肩分離暴力而發生的牽拉性損傷，主要表現為傷側上肢功能障礙[1]。本文回顧性分析我院近5年來發生的分娩性臂叢神經損傷患兒18例，總結其發生原因及預防措施，有助于產前對高危產婦的風險評估，降低分娩性臂叢神經損傷的發生率。

1 一般資料

收集我院2011年10月-2016年9月分娩新生兒18 956人，發生臂叢神經損傷18例，發病率（0.95‰）與文獻報道相似，目前國外報道發生率為0.87‰～4‰[2]，國內文獻報道為 0.5‰～0.85‰[3]。其中男10例，女8例，均發生在經陰道分娩過程中，其中產鉗助產4例，肩難產10例，巨大兒12例。

2 結果

18例中以巨大兒為主（12例），占總數的66.67%；肩難產患兒10例，占55.56%；產鉗助產因素4例，占22.22%。全部患兒出生后均出現不同程度的傷側上肢功能障礙，給予營養神經等藥物對癥治療后14例完全恢復，2例留有輕度功能障礙，1例于上海華山醫院手術治療，術后仍遺留輕度功能障礙。

3 討論

3.1 分娩性臂叢神經損傷的原因

巨大兒經陰道分娩對母嬰均有較大危害，胎兒方面可造成臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血，肩難產甚至死亡[4]。從本院近10年的病例發生可以看出，頭位或臀位分娩均可造成新生兒臂叢神經損傷，主要發生于新生兒體重較大經陰道分娩困難者。巨大兒：是指出生時的體重≥4 000 g或大于孕齡的第90個百分位數者。Birch等認為巨大兒已成為臂叢神經損傷的一個較明確的危險因素。損傷機制：當產道、胎位和產力都正常時，巨大兒分娩時造成相對性頭盆不相稱，影響胎兒在產道內機轉，試產過程中出現活躍期阻滯或延長，第2產程延長，易發生頭位難產，胎頭下降阻滯。尤其是在胎方位為枕后位或枕橫位時更易發生。此時產婦產力明顯下降，常需外力輔助產力，如產鉗、胎吸等方法助產，用力不當即可導致胎兒頭肩側方距離超過生理耐受極限，造成臂叢神經牽拉損傷，或盲目的產鉗鉗拉直接造成臂叢神經壓迫性損傷。

肩難產：是發生產科臂叢神經損傷的主要原因之一，Gei等[5]認為肩難產是分娩性臂叢神經損傷的常見因素。文獻報道肩難產占臂叢神經損傷發生因素的45.2%[6]，我們的資料顯示約為55.56%。傳統的肩難產是指胎頭娩出后胎肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產方法不能使胎頭娩出者，是產科的嚴重并發癥。妊娠期糖尿病血糖控制差者常導致巨大兒，胎兒肩周徑明顯大于頭徑，易發生肩難產。其損傷機制：助產者手指鉤拉胎兒腋部試圖將嵌于產道內的兩肩拉出，或頭位產時，雖胎頭已娩出產道，但由于產婦產力過度消耗，胎兒體重過重，肩周徑過大及頭盆不相稱等原因造成胎肩娩出困難，胎兒嵌頓的受宮腔壓力、產婦屏氣產力的壓迫，助產者用力牽拉或擠壓致傷。

助產技術與判斷失誤：在接生過程中的助產人員的技術水平與神經損傷也有一定的關系，如胎位判斷錯誤，誤將胎頭轉向相反方向，使胎頭與胎肩反向分離，由于胎位不正又助產不當導致，如使用產鉗、暴力牽拉等。前肩娩出時助產人員按壓胎頭用力過大，肩頸分離，都將損傷臂叢神經。

3.2 臂叢神經損傷的技術防范

降低巨大兒的發生率：隨著社會的進步，生活水平的提高，巨大兒的比率也在增長，巨大兒的發生與很多因素有關，如孕期體重、孕期體重增加數、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經產婦及過期妊娠等。可通過治療妊娠糖尿病、合理營養（妊娠中期3個月為主）、減少過期妊娠等手段加以控制。將新生兒的平均出生體重控制在3 000 g左右，這樣的出生體重很少導致肩難產和產科臂叢神經損傷。

正確處理肩難產：新生兒是否發生肩難產與其出生體重有關，降低巨大兒的發生也可減少肩難產的發生。通過超聲檢測胎兒雙頂徑、頭圍、肩周經、腹圍等，以及孕婦宮高腹圍的測量，運用多種公式充分估計胎兒大小。有研究發現胎頭與胎肩娩出間隔在6 min內對胎兒是安全的，因此，當一種助產手法無效時，應采用其他手法協助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經損傷。

嚴格把握產鉗等陰道助產的應用指征：對產科各級醫師及助產士，應加強接生技術及臂叢神經解剖學知識及其可能致傷因素防范的培訓，強化臂叢神經損傷防范意識。

加強高危孕婦的管理和產程監護：對于合并妊娠期糖尿病的孕婦，指導飲食及運動，必要時應用胰島素，監測血糖情況及胎兒生長發育，避免巨大兒發生；應對己發現胎兒比較大的孕婦，不要讓其如一般患者那樣處理，如果宮頸成熟，可考慮引產。對于頭位估計胎兒體重大于4 500 g、臀圍估計胎兒體重大于3 500 g者，應于妊娠39周后擇期行剖宮產術終止妊娠；若出現產程延長或阻滯，則應及時進行剖宮產以結束分娩，這樣既可避免陰道助產，也可減少產癱的發生。

[1]張咸中，周學軍.產癱A型Ⅳ度傷手術技巧[J].實用手外科雜志,2014,28(3):243-244.

[2]Gelbermin PB,Ouzounian TG.Spontaneous vaginal delivery:A risk factor for Erb，S spalsy[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178:423-427.

[3]高仕民，孟煒，陳亮，等.分娩性臂叢神經損傷危險因素的病例對照研究[J].中華手外科雜志，2002,18（3）：193-195.

[4]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001.148.

[5]Gei AF,Smith RA,Hankins GD.Brachial plexus paresis associated with fetal neck compres-sion from forceps[J].Am-J-Perinatol,2003,20(6):289-291.

[6]劉靜芳，劉燕儒.致殘性分娩性臂叢神經損傷31例分析[J].實用婦產科雜志，2007,23（3）：170-172.