糖代謝障礙對老年多器官功能不全綜合征影響的研究現狀

譚清武 唐靜怡 李志穎 范艷平

糖代謝障礙對老年多器官功能不全綜合征影響的研究現狀

譚清武 唐靜怡 李志穎 范艷平

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是對老年多器官功能衰竭(MOFE)命名的修訂和完善。MOFE這一概念由王士雯于20世紀80年代在國際上率先提出,隨后通過進一步研究,將其更名為MODSE。MODSE和成人多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點,但其發病基礎、致病原因等方面有著許多不同之處。目前,國內外許多有關MODS的研究并沒有完全將MODSE從MODS中區分開來,許多有關MODSE的研究文獻混雜在MODS研究文獻之中。MODSE是嚴重感染、創傷、大手術后等老年危重病人的常見并發癥。糖代謝障礙在嚴重感染、創傷、大手術后等老年危重病情況下廣泛存在,MODSE病人也存在糖代謝障礙。本文就糖代謝障礙對MODSE影響的研究現狀進行綜述。

1 胰島素抵抗對MODSE的影響

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對胰島素作用的敏感性降低。胰島素抵抗除在2型糖尿病、肥胖病人中廣泛存在外,還存在于嚴重感染、創傷、大手術后等各種危重病情況,許多MODSE或MODS病人也存在胰島素抵抗。

MODSE或MODS病人出現胰島素抵抗是機體應激反應的結果,應激情況下,機體應激激素水平持續升高或炎癥過度反應,導致胰島素抵抗,胰島素抵抗同時又加重了MODSE或MODS的發生與發展。有研究表明,老年充血性心力衰竭病人存在胰島素抵抗,老年充血性心力衰竭并發多器官功能衰竭與機體胰島素抵抗進行性加重有關[1]。嚴重膿毒癥病人存在胰島素抵抗,膿毒癥伴發多器官功能不全者的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)顯著高于膿毒癥伴發單器官功能不全者、膿毒癥伴發多器官功能不全者的胰島素分泌指數(HOMA-β)顯著低于膿毒癥伴發單器官功能不全者,HOMA-β及HOMA-IR能夠作為評估膿毒癥病人病情嚴重程度及預后的指標[2]。膿毒癥病人因嚴重感染導致神經內分泌系統激活及炎癥介質過度釋放,引起體內代謝紊亂,出現胰島素抵抗[3]。嚴重多發傷病人應激狀態下出現胰島素抵抗是導致創傷預后不良的獨立危險因素,創傷并發MODS病人胰島素抵抗更為嚴重[4]。創傷失血MODS病人同時存在胰島素抵抗和胰島素分泌功能下降,并與預后有關,HOMA-IR和HOMA-β可作為判斷創傷失血病人病情轉歸和預后的預警指標[5]。創傷MODS病人的HOMA-IR和 HOMA-β與血清降鈣素原(PCT)水平有關,血清PCT水平可作為判斷創傷MODS病人胰島素抵抗和胰島B細胞功能不全的預警指標[6]。

MODSE或MODS病人胰島素抵抗發生的機制與大量應激激素升高拮抗胰島素功能,或導致胰島素受體數目及胰島素受體活性下降有關。MODSE或MODS病人胰島素抵抗超過胰島B細胞代償能力,最終導致胰島B細胞功能障礙。MODSE或MODS病人胰島素抵抗合并B細胞功能障礙,造成胰島素抵抗失代償,最終導致胰島素促進糖等能源的有效利用下降,是MODSE或MODS病人血糖升高和能量利用障礙的主要原因。胰島素抵抗和B細胞功能對MODSE或MODS具有一定的預測價值[7]。

胰島素抵抗對MODSE或MODS的影響最終體現在血糖水平上,主要表現為應激性高血糖,高血糖是胰島素抵抗導致的直接后果。有研究表明,高血糖對MODSE或MODS的發病有著重要影響,高血糖不僅是MODSE或MODS發病的危險因素,同時,過高的血糖還可以直接導致MODSE或MODS的發生，影響MODSE或MODS的預后。楊中良等[8]的研究結果顯示,老年腦出血昏迷病人入院24 h內應激性高血糖是MODSE的主要危險因素之一,應激性高血糖可直接加重腦出血后腦損害，也增加了MODSE發生的風險。Sperry等[9]的研究結果顯示,持續高血糖的危重創傷病人MODS發病率明顯增高。周小潔等[10]的研究結果表明,高血糖是影響急性腦卒中合并MODS病人預后的獨立危險因素之一。

2 糖尿病對MODSE的影響

糖尿病是中老年人的常見病、多發病,是許多心腦血管疾病的發病危險因素,也直接影響著感染、創傷、大手術等危重疾病的治療和康復。許多研究表明,糖尿病對MODSE或MODS也有著重要影響。

糖尿病病人如果血糖控制不理想,在一定的促發因素作用下可以直接導致MODSE或MODS的發生。王忠明[11]研究了糖尿病并發多器官功能衰竭的發病規律,結果表明,高血糖、感染及停用降血糖藥是糖尿病并發多器官功能衰竭的主要促發因素。冉小平等[12]探討了糖尿病并發多器官功能衰竭的誘因,發現引起糖尿病并發多器官功能衰竭的誘因為感染、自行停用降血糖藥物、酮癥酸中毒、心腦血管意外等。因此,對于糖尿病病人,注意加強血糖監測、積極合理控制血糖、及時消除誘因或促發因素,有利于減少糖尿病并發多器官功能衰竭的發生。

糖尿病不僅可直接導致MODS或MODSE的發生,還是許多其他病因導致MODS或MODSE的危險因素。有研究表明,對于老年人肺部感染導致的MODSE,糖尿病是MODSE發病的重要危險因素之一[13-14];對于急性腦血管病導致的MODSE或MODS,糖尿病同樣有著重要的影響[15-17]。

糖尿病對MODSE或MODS最直接的影響體現在血糖水平上,血糖控制不佳是糖尿病導致的直接后果。糖尿病病人本身就存在嚴重的胰島素抵抗,在嚴重感染、創傷等應激情況下更易出現高血糖,從而影響MODSE或MODS的發生與發展。許多研究表明,空腹血糖高是MODSE發病的獨立危險因素之一[18-19]。

3 血糖控制水平對MODSE的影響

無論是胰島素抵抗、還是糖尿病對MODSE或MODS發生、發展的影響,其最直接的影響都體現在血糖水平上,高血糖是胰島素抵抗或糖尿病導致的直接后果。不僅高血糖對MODSE或MODS的發生、發展有著重要影響,低血糖同樣對MODSE或MODS的發病有著重要影響。低血糖不僅是MODSE或MODS的發病危險因素,過低的血糖還會直接導致MODSE或MODS的發生[20-21]。

由于高血糖和低血糖都對MODSE或MODS有著重要影響,因此,研究危重病人的血糖控制水平對預防MODSE或MODS的發生有著重要意義。對于危重病人的血糖控制水平存在較大爭議,有研究者主張對危重病人實行強化血糖控制以減少MODSE或MODS的發生[22-26]。然而,有學者認為,強化血糖控制不能降低老年危重癥合并應激性高血糖病人的MODSE發生率,反而會增加老年危重病人低血糖風險[27-28]。馮濤等[21]研究了重癥病人早期低血糖水平與危重病程度及預后的相關性,結果顯示,血糖低于4.5 mmol/L的病人MODS發病率明顯升高。

為尋求對危重病人獲益最大的最佳血糖控制水平,許多學者進行了深入研究。黃可強[29]的研究結果顯示,血糖水平對ICU病人的預后會產生一定影響,對于合并應激性高血糖的ICU病人而言,血糖水平應控制為6.1～10.0 mmol/L為宜。王健等[30]認為,將危重癥病人目標血糖控制在6.1～8.1 mmol/L為宜。

4 結語

目前,許多研究表明糖代謝障礙對MODSE或MODS的發病及預后都有著重要影響,然而,國內外許多有關MODSE或MODS的診斷評分標準并未納入糖代謝方面的指標[31]。目前糖代謝障礙與MODSE診斷標準中有關指標的相關關系尚缺乏研究,糖代謝障礙納入MODSE診斷評分尚待研究。

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河北省衛生計生委2014年醫學科學研究重點課題(ZD20140316)

050082河北省石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫院干部病房

R 592

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.027

2016-04-06)