老年人衰弱的測評及其影響因素的研究進展

李曉旭 崔焱

老年人衰弱的測評及其影響因素的研究進展

李曉旭 崔焱

由于老年人口基數大,增長速度快的特點,老年人的健康問題備受關注。隨著國際上衰老相關研究的深入,老年人衰弱順勢成為近年來老年醫學研究的一個熱點。有研究顯示,社區>65歲老年人衰弱發生率為7%～14%,>80歲高齡老年人可達1/3[1]。若不能及早識別相關的危險因素和臨床表現,衰弱將進展、惡化,發生多種不良結局,嚴重影響老年人的功能完整和生活質量,對家庭、社會造成沉重負擔。衰弱是可以防治的,及時評估并給予干預,能夠延緩甚至逆轉病情。目前,我國老年人群中衰弱的研究尚處于起步階段,本文結合國內外文獻,對老年人衰弱的測評方法及影響因素進行探討,以期為老年人衰弱的進一步研究提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱(frailty) 是指由于個體脆弱性增加及遭受應激后保持自我內穩態平衡的能力下降而出現的一種臨床綜合征,會增加不良結局的發生風險,導致跌倒、癡呆、失能等[2-3]。

2 衰弱測評工具

自20世紀70年代美國老年聯邦會議上提出衰弱這一概念以來,國外對衰弱領域的研究越來越多,其中以衰弱的定義模型和量表較多見,但目前還沒有一致公認的簡單、快速、準確的衰弱測評工具。

2.1 衰弱表型(frailty phenotype,FP) Fried等[2]于2001年對5210例≥65歲的老年人參與的前瞻隊列研究進行了二次數據分析,定義了FP。認為衰弱的典型表現包括非刻意的體質量下降,自我感覺疲憊,身體活動量低,步速下降,握力減弱5項內容。當老年人存在1～2項指標時,則認為是衰弱前期;大于3項時,即處于衰弱狀態。該評估方法雖然只從生理層面對老年人進行衰弱測評,但是多個研究證明,FP對病人不良結局有很好的預測。Vermeulen等[4]的研究表明FP對老年人日常生活活動能力下降的預測能力較好,步速下降和身體活動量下降這2項指標對衰弱的預測能力最強,其次是體質量下降和其他一些預測指標。因其操作簡單,耗時短,常用于社區及住院老年人的衰弱測評。應用FP時可以根據研究人群的不同作出適當調整,如有研究將體質量下降改為食欲和飯量的改變[5]或者改為體質量指數(BMI)的變化。

2.2 衰弱指數(frailty index, FI) 2004年,Jones等[6]學者將日常生活活動能力、認知功能、心理、社會、多病共存等方面引入衰弱老年人的界定,提出累積健康缺陷的理論,并開發出衰弱量化評價工具FI,即對老年人進行綜合評估,計算其異常或衰退指標數目占全部測評指標數目的比例。目前,國外對于FI的測評指標的條目數沒有統一規定,常為30～92個,也有研究使用更少或更多測評指標。盡管其中單一條目健康缺陷問題對死亡沒有明顯的威脅,但是隨著健康缺陷的積累,發生不良結局的風險會逐漸增加。Rockwood等[7]指出,當衰弱指數為0.67時,人的復雜系統處于崩潰邊緣的臨界點,健康缺陷再積累可能會被死亡取代。該方法預測病人預后的敏感性好,但因測評項目過于繁瑣,耗時較長,在臨床實踐和研究中應用較少。近年,有些研究根據研究目的,在FI基礎上開發出新的衰弱指數,如de Vries等[8]研究的軀體活動衰弱指數(EFIP),包含50個條目,組間信度和組內信度均良好,并指出EFIP是評估身體活動量對衰弱影響的既可靠又有效的評估工具。

2.3 標準化問卷

2.3.1 哥羅寧根衰弱指數(GFI):是由Peters等[9]針對居家和機構老年人自行研發的自我報告式問卷,該問卷包括15個條目,分為身體、認知、社會3個維度,評分范圍為0～15分,>4分,認為處于衰弱狀態,分數越高,衰弱越嚴重。該研究發現,GFI內部一致性信度為0.68,在對居家和機構養老的老年人的調查中顯示了良好的信效度。

2.3.2 Tilburg衰弱指數(TFI):和GFI相似,TFI是Gobbens等[10]于2010年在系統回顧衰弱相關理論基礎上整合開發。從生理、心理、社會3個維度評估衰弱,共15個條目,采用二分類計分法,從0到15分,反映了從健康到衰弱的嚴重程度,內部一致性Cronbach’s α系數為0.73。目前,已被國際上多個國家的學者引入驗證。Sutton等[11]的研究指出,TFI已被驗證有良好的信度和效度,并且具有很強的心理學測量優勢。

2.3.3 埃德蒙衰弱量表(EFS):是2006年加拿大學者Rolfson等[12]在對364例≥65歲埃德蒙特城市的老年人調查后開發的量表,包括10個維度11個條目,得分最高為17分,代表最嚴重的衰弱程度。其中2個維度需要通過行動完成,分別是評估認知的畫鐘測驗和評估移動平衡能力的起立行走測驗。其他維度還有情緒、功能、藥物使用、社會支持、營養、健康態度、自制、醫療負擔和生活質量。研究者指出EFS有良好的結構效度和評分者間信度,內部一致性Cronbach’s α系數為0.62。該測評簡單,耗時較短,少于5 min,對評估者沒有專業要求,可用于臨床上快速篩查。

2.4 其他測評方法 起立行走測驗(TUGT)是一個簡單的測量方法,需用秒表測量步速,握力計測量握力,已被研究證實可以單獨用于衰弱的篩查。也有研究表明步速下降能夠預測老年人的不良結局,與包含慢性病情況的復雜變量模型有相似的準確性[13]。另外,Vaz等[14]認為,肺功能和衰弱密切相關,可以直接作為衰弱的測評指標。

3 影響因素

3.1 人口社會學因素

3.1.1 年齡:年齡是影響衰弱的一個獨立變量,隨著年齡的增長,老年人進入衰弱前期和衰弱期的風險會越來越大[15]。這可能因為年齡變大,機體各系統功能逐漸減退,健康問題不斷積累,機體儲備透支,無法有效抵御外界不良刺激導致衰弱。另一方面,隨年齡的增長,人體肌肉質量減少,肌力下降,導致身體活動功能下降,進而造成衰弱。

3.1.2 性別:關于性別對衰弱的影響國內外相關研究報道情況不一。大多研究表明,老年女性衰弱的發病率高于男性。Syddall等[16]研究顯示,英國老年人中,男性和女性的衰弱發生率分別是4.1%、8.5%,這可能與機體內激素水平變化有關,女性絕經后雌激素水平降低,神經-肌肉平衡以及肌肉力量會受到影響,并且易缺乏維生素D,導致骨質疏松等問題。Gobbens等[17]的研究也發現,與男性相比,女性容易衰弱,尤其在TFI的心理方面得分較高,這可能與女性較男性更敏感脆弱,易受外界影響的性別特征有關。但也有不同觀點,土耳其一項研究表示,沒有發現性別和衰弱間的關系[18]。

3.1.3 文化程度和經濟狀況:老年人的文化程度與衰弱呈負相關,較低的文化水平是老年人發生衰弱的危險因素,?akmur[18]和Duarte等[19]研究中均已證實。而且,Ament等[20]研究發現,男性自理能力下降和女性心理壓力的自我感知受教育水平影響,缺乏教育的人更易發生衰弱。這可能是由于文化程度較高者健康意識較強,易通過廣泛途徑獲得保健知識,文化程度低的老年人由于受文化限制,閱讀理解能力差,很難通過報刊、網絡等途徑主動學習保健知識,缺乏自我心理調適和防病抗病能力。此外,?akmur等[18]的研究顯示,收入狀況和衰弱呈負相關,低收入和無工作者衰弱的患病率較高,與Duarte[19]的研究結果一致。

3.1.4 婚姻狀況:喪偶和獨居老年人較易發生衰弱,Trevisan等[21]對1887例老年人進行了4年跟蹤調查,結果發現婚姻狀況對衰弱的影響受性別限制,沒有結婚或者喪偶的男性比已婚男性發生衰弱的風險更高,而且在衰弱的指標中,男性非刻意的體質量下降,身體活動能量消耗,虛弱,疲乏受婚姻狀況影響較大。在女性中,沒有結婚或已喪偶女性則比已婚女性發生衰弱的風險要低。這可能是由于婚姻生活中的角色限定,家務大多由女性執行,女性承受更多的照顧負擔和家庭壓力;而未婚或喪偶男性相對已婚男性沒有配偶分擔家務,所以更易發生體質量下降,繼之健康狀況、肌力、身體活動能力會受到負性影響。

3.1.5 種族:種族是健康狀況中很重要的一個因素,和白色種族相比,黑色種族處于不利地位。有學者報道黑色種族是低水平經濟狀況的重要標識之一,并和缺乏健康狀態以及高的死亡風險有關,直接或間接對衰弱造成影響[22]。另外,有研究認為種族是反映基因多態性表達對衰弱造成影響的一個標志[23]。

3.2 疾病、用藥情況

3.2.1 疾病因素:老年人的身體機能減退,慢性病發生的風險增高。Lahousse等[24]研究顯示,老年衰弱病人中有72.0%的病人有≥2種的慢性病,多病共存及患病的數目與衰弱的發生有很強的相關性。Pegorari等[25]研究發現，呼吸系統功能下降會加速衰弱狀況的進展。Alencar等[26]對衰弱與認知功能間的關系進行了調查研究,結果顯示12月內的認知功能減退和衰弱存在相關關系,且認知程度下降與衰弱老年人死亡率的增加有關。有研究發現尿失禁和衰弱密切相關,這可能是尿失禁使得身體內穩態紊亂并加重生理功能減弱從而引發衰弱[27]。此外,多個研究證實,營養不良和老年人發生衰弱的關系密切,應該作為臨床上針對衰弱制定的治療策略中重要的一個關鍵點[28]。老年人睡眠形態發生改變,入睡困難、夜睡不佳等睡眠問題和衰弱的發生有關,具體機制尚不清楚[29]。巴西一項研究表明,20顆及以上牙齒數目的老年人比無牙老年人發生衰弱的概率小,而需要假牙幫助的老年人發生衰弱的可能性較大[30]。

此外,臨床上心血管疾病、消化道疾病、糖尿病、關節炎、貧血等疾病都會對衰弱造成影響,而多種慢性病的持續存在也會加重衰弱的發展及惡化,加速不良結局的發生,是衰弱的重要危險因素,應及時干預治療。

3.2.2 用藥情況:?akmur[18]研究指出,多重用藥和衰弱間存在顯著相關性,這可能是由于藥物的不良反應或不同藥物間的相互反應所致。另有研究報道,二甲雙胍可降低老年糖尿病病人中衰弱的發生率,與它可以對抗氧化應激與炎癥因子,并且能改善肌力和平衡的藥理作用有關[31]。

3.3 心理社會因素

3.3.1 焦慮、抑郁:Potvin等[32]研究顯示,焦慮和衰弱前期、衰弱的發生相關。焦慮會增加認知下降的風險,而認知下降是衰弱表現的一部分,這可能是衰弱和焦慮間相關的一個機制。另外,衰弱的老年人中有較多的人有焦慮的癥狀,可能歸因于身體功能障礙,力量減弱,步速變慢,使老年人自我健康感知信心不足和自我效能感低,而負性的自我健康報告與功能下降有關,進而加重衰弱。有學者認為,衰弱與老年人的心理狀態有關,抑郁是衰弱前期和衰弱期共同的危險因素,衰弱和抑郁的老年人的炎性細胞因子水平均較高,提示抑郁和衰弱間存在相似發病機制[33]。

3.3.2 低自尊:Guerrero-Esobedo等[34]對墨西哥927例≥70歲老年人進行了橫斷面調查研究,統計分析結果顯示,衰弱前期和衰弱期均與低自尊間存在顯著相關性,自尊感較低的老年人更易發生衰弱。這項研究表明心理問題對老年人群中衰弱的發生有較大影響,并指出身體活動量下降與低自尊有關,而衰弱老年人不能正常參與到規律的日常活動中,這使老年人的自尊感進一步降低,甚至導致情感障礙,比如個性、適應性、歸屬感,嚴重影響老年人肌肉骨骼系統,加重衰弱。因此,不僅要關注老年人生理變化對身體狀況的影響,也要重視老年人心理情感的變化。

3.3.3 社會支持:多項研究證明,良好的社會支持對老年人的健康老齡化有重要影響,多樣性的社會交往是衰弱的保護性因素。Herrera-Badilla等[35]的研究表明,老年人的孤獨感和衰弱前期、衰弱期均存在相關性,獨居缺乏社會支持的老年人更容易發生衰弱。這可能由于獨自生活的老年人社會交際圈狹小,情感宣泄不暢,出現心理困惑無人溝通疏導,產生孤獨、焦慮等心理問題,最終導致衰弱。但是,另有研究表示沒有發現衰弱和社會支持間的相關關系,Kawano-Soto等[36]報道,在墨西哥的社會文化中,社會支持方面的變化對衰弱的影響較小,沒有發現社交質量和衰弱間的關系。

3.4 生活方式

3.4.1 身體活動:研究指出,每周身體活動熱量消耗和握力、步速呈正相關,而參加中或重度身體活動的小時數或天數和衰弱的發生呈負相關[37]。Wilkinson等[38]的研究則進一步表明,小組文化興趣活動和單獨的身體活動都能有效降低衰弱的發生率,這是由于小組文化興趣活動減少了參與者的孤獨感,增進了老年人的身心健康,從而降低了衰弱的發生風險;而單獨的身體活動和小組活動相比會容易實踐,單獨進行活動的參與者比不參加活動的人的健康得分高。另外,文化興趣活動可能對良好的健康狀態有直接促進作用。

3.4.2 飲食:經常食用綠茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化成分含量高的食物可以降低老年人的衰弱發生率。Talegawkar等[39]的研究發現,地中海飲食習慣可以降低認知功能障礙、癡呆和死亡的發生風險,并和身體活動量、步速的改變密切相關,這種飲食習慣的依從性和衰弱的發生呈負相關,可能與地中海飲食的食物中含有豐富的抗氧化物質有關。也有研究報道,動物蛋白和不飽和脂肪酸的攝入和衰弱的發生呈負相關,增加這些營養素的攝入可以減緩衰弱的發生[40]。

3.4.3 其他 Mello等[41]的研究表明,吸煙、喝酒等不健康生活方式和衰弱的發生有關。Gobbens 等[42]研究報道經歷生活事件會對老年人的心理和社會支持造成影響,進而促使衰弱的發生和發展。

綜上所述,為了更好地為老年人服務,應多角度研究老年人衰弱測評工具及其影響因素。對存在爭議的因素,以及如何干預已明確的影響因素，有效降低衰弱的發生風險,需要進一步的探討。而結合我國國情,選擇合適的測評工具和有效的干預措施,也是延緩老年人衰弱發展,促進其健康老齡化的重要研究方向。

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江蘇省重點學科護理學建設項目(蘇財教[2014]98號)

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