淺析三甲醫院評審對藥學部質控工作的持續改進

劉許媛，張智靈，陳維紅

(山西大醫院，山西 太原 030032)

淺析三甲醫院評審對藥學部質控工作的持續改進

劉許媛，張智靈，陳維紅

(山西大醫院，山西 太原 030032)

目的：總結科室三甲籌備以來的質控工作，分析質控工作的持續改進對提升藥學服務的作用。方法：系統分析藥學部質控安全指標、體系建設的情況、對比藥學服務改善的成果。結果：質控管理體系逐步健全，質控管理制度化、常態化、規范化。 結論：通過三甲評審促進質控工作的持續改進和逐步完善，加強了科室管理，提升了藥學服務水平。

三甲評審；質量控制；持續改進

山西大醫院為新建醫院，經過3年多的建設，進入了三甲評審籌備期，藥學部針對三甲條款中藥品質量控制與安全管理方面的內容，嚴格以《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《醫療機構藥事管理規定》、《藥品管理法》等各項藥學法律法規為標準，借助質控管理工具持續改進質控工作，實現了質控工作的制度化、常態化、規范化，逐步構建了質控管理體系，提升了藥學服務水平。本文就籌備期質控工作的持續改進做出系統分析。

1 籌備期發現的問題

嚴格與《三級綜合醫院評審標準實施細則》[1]對照，質控組根據細則內容將其分解到各個部門，實施討論發現并匯總問題，主要是a) 制度缺失，依據三甲細則與現有藥學部管理制度匯編對比，質控組審查藥學部核心制度的執行情況，將不合理制度、遺漏的制度匯總，并發現制度制定流程不合理。b)質控指標不達標，在與三甲細則對比的過程中，發現日常許多工作都在按質控指標做，但未系統化，摘出質控指標并將其分7類匯總，判斷其是否達標。c) 各項工作記錄不完整，由于藥學部部門多分散，記錄有不同，檢查中發現許多記錄不完整，年終也未對記錄進行整理匯總，共計整理出12項記錄。

2 針對前期發現的問題，實施整改

質控組召開會議，實施頭腦風暴，針對前期發現的問題，討論并完善制度、制定整改措施，實施巡回檢查并匯總分析整改效果。

2.1 完善制度

首先規范了科室制度的出臺流程，各項制度的制定均以三甲細則為標準，結合工作實際制定，制度的內容以藥學各項法律法規為依據。且制度初稿經質控組審核通過之后方能成為正式制度啟用。重點完善藥品突發事件、不良事件應急預案，并通過災害脆弱性分析完善安全風險排查[2]，增加核心制度13個，共計整理46個核心制度，并將其分成7個部分：包括藥學部人才培養、經濟管理、質量管理、藥學服務、應急預案、崗位職責及其他。

2.2 規范記錄

藥學部分部門較多，各項記錄雜而多，出臺藥學部文書管理規定，記錄的題目、字體、大小、行距等格式內容統一，各分部門將各項記錄資料按年度裝訂成冊，厚度不足的可合訂，便于管理及查閱。將整理出的12項記錄逐一檢查，質控組討論吸取優點，彌補不足，完善記錄。

2.3 細化質控檢查

明確質控檢查內容，以科室安全隱患排查、核心制度檢查為主[3]，制作檢查表，依據藥學部管理制度細則確定檢查項目。藥學部核心制度中31個列入質控檢查范圍，占比達79.5%。定期檢查方法：每月定期檢查，對檢查出的問題通過質控會議，提出改進措施并實施，最后寫出PDCA報告，實現質控事件的PDCA循環。

2.4 建立質控指標考核體系

藥學部各分部門根據質控指標的性質，將其分成固化指標和動態指標，利用質控工具如直方圖等形式做出質控示意圖，同時將指標標準直接顯示在圖中，達到實時監控的效果。累計監控58個質控指標，其中20個屬年度監控，其余38個實現月監控，指標合格率達到92.3%。

2.5 加強細節管理，保障公共安全

具體措施是a)物流通道：張貼醒目標示，戒煙標示，保障物流通暢安全。為防斷電物流通道門自動開啟，物流通道鑰匙專人管理，實現非工作時間處于反鎖狀態。規定每日及時清除物流通道的紙箱等物品，保障物流通道暢通。b)配電箱圖示管理：由于新建醫院調劑室面積較大，各種發藥機等大型設備的啟用，配電箱位置分散且按鍵較多，通過制作配電箱示意圖并就近張貼于配電箱附近，使各按鍵對應的功能位置一目了然，便于應急使用。c)監控探頭及紅外幕簾管理：各調劑室制作示意圖，明確探頭位置及監控的管理方，專人負責監控內存的管理。d)對全科設備建立維護保養檔案，制定設備清單，收集說明書，完善維護保修記錄，張貼運行標示。如冰箱，每天定時監測溫度，備有出現停電或故障時的人工預案；中藥房的高壓煎藥設備，著重加強管理，定期檢測，備有出現故障時的人工預案以及消防設施。

2.6 強化臨床用藥安全管理

臨床用藥安全管理是藥學部安全管理的重要部分[4]，針對臨床出現的一些問題及不良事件，藥學部采取措施，制定流程，逐步磨合出了有效的質控事件解決模式，一是針對臨床科室及護理站反映的藥品質量問題，藥庫及相關責任人第一時間趕赴現場，對于具體問題以藥品質詢表內容為主，進行調查登記，記錄情況，質控組根據情況討論，給出分析結果并反饋，逐步形成事件處置程序化。如接到液體漏液報告：a)藥庫、住院藥房、護理部人員到場查看情況，做出登記，追蹤護理部同批號是否有漏液。b)藥劑科自查內部同批號藥品是否有漏液。c)聯系廠家了解有關液體漏液率的大小、了解護師配液前是否檢查、藥學部綜合上述情況做出反饋。二是出現不良事件，立即通知相關責任人，啟動不良事件應急預案。如出現脫屑事件：a)藥學部會同相關醫師、護師現場處置。b)登記情況并封存相關藥品。c)追蹤同批次藥品的情況。d)分析脫屑發生的可能性及對患者的影響，出具書面材料。e)會同醫師等相關人員對患者予以解釋處理。f)制作Flash，介紹脫屑發生及處置知識，同時學習正確的丁基膠塞的穿刺方法。

3 藥學服務的提升效果分析

通過質控工作的持續改進，實現了藥學服務質變與量變管理[5],提升了藥學服務水平。

3.1 加強窗口處方審核和用藥指導

實現窗口處方百分百審核，用法用量逐個貼簽交代，兒童用法用量逐個貼簽交代，口服藥品特殊用法提供書面指導，冷鏈藥品標簽交代。開放用藥咨詢窗口，由副主任藥師提供專業用藥咨詢。

3.2 實現藥學服務形式多樣

藥學服務前移，為腎透析患者實現送藥入戶，麻卡患者節前電話溝通藥品用量，保障患者持續用的上藥。實現藥學服務時間持續性，每日中午及晚上延時服務，提供24 h咨詢電話。

3.3 制定窗口服務規范

規范窗口文明禮儀，從著裝、胸卡、禮貌用語、手勢等行為，具體到接打電話的禮貌用語，遇到特殊人群(少數民族、外國友人、聾啞人等)的接待方式等，主動微笑為患者解答藥學及其它各種問題、為老干部及本院職工開通VIP窗口，增強患者的就醫感受。

對藥師情緒控制進行培訓教育，重視人員安全管理，加強窗口藥師應急處置能力，保障窗口秩序，避免醫患糾紛擴大。

建立節假日值班人員巡查規定，值班人員著重對門窗、水電、空調等進行安全排查，以便能及時發現問題保障安全。有效減少投訴，醫患滿意度調查(調查問卷3 776份)滿意度達到99.07%(≥95%)。

3.4 實現藥學服務量化管理

規范記錄，如審核處方及醫囑數，點評處方及醫囑數，靜配拒回組數，干預及審方重大攔截數，藥品咨詢數，差錯事故數等，逐步實現藥學服務的量化管理。通過過持續改進，處方合格率由92.32%上升到99.56%，年出門差錯率0.34/萬 (≤1/萬)，達到三甲標準。

通過質控工作的持久深入開展，藥品供應及臨床使用安全、及時、有效，科室各項指標逐步達到三甲標準，科室藥事管理井然有序，藥學服務水平大幅提升。質控工作既可整合資源，加強藥事管理，又可及時發現質量安全隱患，邊總結邊改進，為提升藥學服務注入源源不斷的動力。

[1] 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》的通知[衛辦醫管發[2011]148號][S].2012-12-21.

[2] 任衛瓊，歐陽榮，劉紹貴.加強醫院藥品質量管理體系建設，保障臨床用藥安全有效[J].中國當代醫藥，2014，21(5)：134-136.

[3] 陳 飛.全面質量管理理論在藥劑管理工作中的作用[J].中國醫藥科學,2012,2(13):148-149.

[4] 張慶平.醫療機構藥品質量監督管理現狀與思考[J].臨床合理用藥， 2014，7(9)：34-36.

[5] 陳雪梅，劉 穎，王 毅，等.藥劑科藥品質量管理持續性改進探索[J].中國醫藥指南， 2013，11(9)：11-12.

本文編輯：王知平

劉許媛，女，主管藥師，從事藥品調劑和質控工作

R952

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1671-0126(2017)01-0048-02