易被忽略的鼻后滴流綜合征

●文/那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

鼻后滴流綜合征系指在鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態下，炎癥部位產生的炎性分泌物經鼻腔倒流，通過后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部、聲門或氣管，這種炎性分泌物的長期慢性刺激引起上述部位的繼發性炎癥及相關癥狀，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。這也是導致臨床上慢性咳嗽的根源之一。

病例及分析

男性，45歲，間斷咳嗽、咳痰5年。每一次發生咳嗽、咳痰均是由感冒引起的。先是鼻塞，繼而發生咳嗽，伴少許白色泡沫痰，以夜間為著，不發熱，伴隨喘息、胸悶、胸憋、胸痛等不適。5年來多次在社區醫院及某些大醫院看病，均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對癥治療，但患者對咳嗽、咳痰癥狀消失情況不滿意。其姐姐是我科護士，一天帶他找我看病。我細致檢查患者后發現患者咽部發紅，其咽后壁有淋巴濾泡增生，按壓患者上頜竇部有明顯壓痛，心肺檢查正常。細致詢問患者病史，患者常常感到不明原因的鼻癢、打噴嚏，而后鼻腔流涕，時有鼻涕倒流入咽部。每當感冒較重時，鼻涕為黃色黏稠液體。于是我請五官科醫生檢查患者鼻部，發現鼻黏膜蒼白水腫，有稀薄清亮分泌物。我和五官科醫生都認為患者患的是鼻后滴流綜合征。給予丙酸倍氯米松治療，每鼻孔50μg／次，一日二次；口服順爾寧5mg，一日一次；口服阿莫西林治療，治療一周后患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等癥狀完全好轉。

結論 該患者咳嗽、咳痰5年，5年來多次在社區醫院及某些大醫院看病，均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對癥治療，但是咳嗽、咳痰癥狀消失不明顯。最后診斷為鼻后滴流綜合征。誤診原因主要是缺乏對鼻后滴流綜合征的認識，只注意感冒癥狀及臨床咳嗽、咳痰表現，而忽略了患者的病史和其他體征，尤其是鼻咽部體征。其次聯合診斷也十分重要。

鼻后滴流綜合征導致咳嗽的機制

鼻后滴流綜合征患者通常在發病前有上呼吸道感染(如感冒)史。除了咳嗽、咳痰外，病人常常會有鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢不適或鼻癢、咽喉部滴流感、口咽黏液附著感或咽部異物感等。這些臨床表現沒有特異性，所以鼻后滴流綜合征的診斷應先排除引起慢性咳嗽的其他常見原因，根據病史、體檢和相關輔助檢查綜合判斷。引起鼻后滴流綜合征的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。中華醫學會推薦的鼻后滴流綜合征診斷標準為：①發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；⑤經針對性治療后咳嗽緩解。

鼻后滴流綜合征引起咳嗽的機制是由于上氣道咳嗽反射傳入受到刺激所至，主要有三個方面：①下咽部或喉部的咳嗽受體受到從鼻或鼻竇滴流的分泌物的刺激；②患者的上氣道咳嗽反射比正常人更敏感；③誤吸的分泌物刺激下呼吸道的咳嗽反射。

鼻后滴流綜合征的治療

鼻后滴流綜合征的治療應依據致病的基礎疾病而定，變應性鼻炎的藥物治療首選鼻腔吸入糖皮質激素，通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg／次)或等效劑量地吸入糖皮質激素，每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，應用劑量20mg／次，每天3～4次。改善環境、避免變應原刺激也可控制變應性鼻炎。抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。