內窺鏡輔助假體隆胸術中的精準剝離

陳 嘯, 李平松, 侯團結, 馬 樂

(江蘇省蘇北人民醫院 醫學美容科, 江蘇 揚州, 225000)

內窺鏡輔助假體隆胸術中的精準剝離

陳 嘯, 李平松, 侯團結, 馬 樂

(江蘇省蘇北人民醫院 醫學美容科, 江蘇 揚州, 225000)

內窺鏡; 假體隆胸術; 精準剝離; 并發癥; 療效

19世紀末，人類開始通過隆胸術來塑造乳房的外觀[1]。目前臨床安全隆胸技術主要分為假體隆胸術和自體脂肪移植隆胸術。內窺鏡輔助腋下假體隆胸術采用內窺鏡經腋窩皮膚切口完成剝離，可達到直視操作的效果、更加可控的精準剝離、更好的止血，彌補了傳統盲視鈍性剝離的缺點。本研究2016年1—12月共對24例乳房塑形者行內窺鏡輔助經腋下切口假體隆胸術，術后效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組乳房塑形者共24例(48側)，均為女性，年齡20～40歲，平均28歲，使用國產威寧乳房假體，假體規格180～300 mL, 為圓形毛面假體，均為原發性乳腺發育不良行初次手術者。

1.2 手術方法

重慶峰度公司的數字內窺鏡系統，內鏡為10 mm、30°, 17寸數字高清監視器及相關數字傳輸攝像系統、冷光源、內鏡手術配套的各種特制導入器、專用拉鉤、電凝、剝離剪、鉗、吸引裝置等。

術前設計: 乳房基底寬度(BW)為胸骨正中線旁1.5 cm至腋前線距離，選擇假體的寬度，乳房皮膚前拉延伸度(APSS), 胸骨上切跡-乳頭距離(SN-N), 乳房上級皮下組織擠捏厚度(STPTUP), 乳房下皺襞皮下組織擠捏厚度(STPTIMF), 乳頭-乳房下皺襞的距離(N-IMF), 經乳頭胸圍(CC-N), 經下皺襞胸圍(CC-IMF), 根據測量數據及求美者的需求，選擇合適的假體，設計新的乳房下皺襞和剝離腔隙的范圍。手術采用全身麻醉，患者取平臥位，雙上肢外展90°, 于設計剝離腔隙注射0.1%利多卡因和1∶20萬腎上腺素50～150 mL局部浸潤麻醉，于腋頂皺襞設計長4 cm的切口，通過該切口沿胸大肌外側緣進入胸大肌后間隙，插入內窺鏡專用拉鉤，顯示術野，用電鉤剝離胸大肌與胸小肌之間的疏松間隙泡沫層，腔隙外、內側剝離，通過助手按壓術前標記線或在標記線處刺入穿刺針以便在鏡下觀察是否剝離到位，胸大肌內側起點肌肉部分打薄，新的乳房下皺襞平面以上由外側向內側離斷胸大肌，將胸大肌斷端向上稍做游離，以進一步松解胸大肌所產生的張力，形成雙平面，腔隙剝離完成后，將臨時乳房擴張器植入腔隙內，并注入假體等量的生理鹽水，適當調整剝離腔隙，取出擴張器，經腋窩切口植入乳房假體，并近坐位觀察兩側乳房對稱性。常規留置負壓引流2～3 d。

2 結 果

本組共24例(48側)乳房塑形患者，均采用圓形毛面硅凝膠假體，術后恢復順利，術后隨訪6～12個月，所有病例術后乳房形態自然，無移位，未出現包膜攣縮、出血、瘢痕增生及感染等并發癥。

3 討 論

內鏡輔助乳房外科廣泛運用于經腋窩入路胸大肌下假體隆胸術[2], 傳統腋窩入路假體隆胸手術通常是在盲視下操作，憑術者的手感和經驗剝離調整腔隙，難以達到對剝離范圍的精確控制，胸大肌起點離斷不徹底、不均勻，術后胸大肌肌束對假體產生牽拉，使假體上移; 剝離腔隙不對稱，常常會導致術后乳房不對稱，特別是不適當的剝離會產生一側假體高于另外一側; 手術剝離腔隙過大，導致假體移位; 盲視下鈍性剝離術中無法止血，增加術后出現包膜攣縮的概率。采用內窺鏡輔助腋窩入路胸大肌下假體隆胸標準術式，可以將盲視轉變為直視下精準剝離腔隙，使剝離腔隙十分清晰、界限分明，精確止血，清楚地確定胸大肌下緣起點離斷位置與乳房下皺甓的關系，適當松解離斷部分胸大肌肌束和纖維條索，達到雙平面法假體隆乳術[3], 將假體從肌肉下過渡到肌肉外，降低胸大肌對假體的限制和牽拉，假體突度得以顯現，假體位置不容易上移，植入假體外形滿意。采用針頭穿刺引導技術，按照術前標記的剝離范圍，對腔隙剝離進行更精確地定位，以達到腔隙與標記范圍高度一致。

術前乳房進行測量、標記，乳房基底的寬度(BW)是選擇假體重要的指標，如果乳房輪廓清晰，通過乳頭乳暈復合體上緣測量乳房左右兩端的距離，向外側和內側推動乳房，記錄理想的乳房寬度，如果乳房平坦，測量胸骨旁開1.5 cm至腋前線的距離，胸骨兩側有胸廓內動脈穿支，胸骨兩側各1.5 cm內為非觸碰區[4]; 乳房皮膚前拉延伸度，抓住乳暈的內側緣，最大程度向前拉伸，皮膚拉伸度<2 cm, 乳房皮膚緊張，皮膚拉伸度2～3 cm, 乳房皮膚正常，皮膚拉伸度>3 cm, 乳房皮膚松弛，乳房皮膚松弛，選擇假體可以在標準體積上適度增加體積。假體高度選擇上，測量胸骨上切跡-乳頭(SN-N), 觀察雙側乳頭位置的高低、乳房對稱性及乳房下垂度; 擠壓乳房皮膚并測量其厚度，乳房下極皮膚的厚度>0.5 cm, 可以選擇雙平面離斷胸大肌; 乳頭-下皺襞距離(N-IMF)在最大牽拉狀態下測量，標記術后新的下皺襞的位置[5]。根據測量的數值，選擇合適的假體，結合求美者自身的需求，調整假體的體積。

綜上所述，根據乳房局部測量的指標，選擇合適的假體，術前標記剝離范圍(內、上、外側界、新乳房下皺襞)，采用內窺鏡輔助，腋窩入路，雙平面假體隆胸術，彌補了通道長不能直視的缺點，手術更為精準，同時具有切口隱蔽、出血創傷小、術后康復快的優點。

[1] Pompei S. The Modern Polyurethane-Coated Implant in Breast Augmentation: Long-Term clinical Experience[J]. Aesthet Surg J，2016，36(10): 1124-1129.

[2] Ho L C. Endoscopic-assisted transaxillary augmentation mammaplasty[J]. Br J Plast Sury，1993，46(4): 332-336.

[3] Tebbetts J B. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg，2001，107(5): 1255-1272.

[4] 陳育哲，余力. 特貝茨隆乳術[M]. 北京: 人民軍醫出版社，2014: 349.

[5] 中華醫學會整形外科分會乳房專業學組. 硅膠乳房假體隆乳術臨床技術指南[J]. 中華整形外科雜志，2013，29(1): 1-4.

R 655.8

A

1672-2353(2017)23-189-02

10.7619/jcmp.201723075

2017-05-29

李平松