42例腹腔鏡直腸癌根治術并發癥分析

李江海, 鮑傳慶, 李建平

(江蘇省無錫市第三人民醫院 普外科, 江蘇 無錫, 214041)

42例腹腔鏡直腸癌根治術并發癥分析

李江海, 鮑傳慶, 李建平

(江蘇省無錫市第三人民醫院 普外科, 江蘇 無錫, 214041)

腹腔鏡; 直腸癌根治術; Miles術; 并發癥

腹腔鏡低位直腸前切除術(LAR)是最常用的保肛術式，其他術式還包括經前會陰超低位直腸前切除術(APPEAR)、經骶直腸切除術、經括約肌間切除術(ISR)、經肛門結腸肛管吻合術(Parks術)和改良肛管結腸脫出切除術(Bacon術)。LAR術完全遵循全直腸系膜切除(TME)的概念，其特點[1-2]是在直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，即沿著直腸系膜外緣無血管區銳性分離，直達肛提肌水平，將直腸系膜全部切除，同時還強調保護性功能及膀胱功能所依賴的自主神經。TME必須保證直腸系膜的完整性、直腸系膜周邊切緣(CRM)陰性及直腸遠端系膜切緣(DMM)陰性。其中CRM是直腸局部復發、遠處轉移及長期生存率的重要影響預測因子。本院2013年7月—2016年12月完成LAR術42例，現將術中、術后并發癥及防治措施報告如下。

1 臨床資料

本組42例LAR術患者，男29例，女13例，年齡49～84歲，平均年齡63.3歲。術后病理分期Ⅰ期5例, Ⅱ期19例, Ⅲ期15例, Ⅳ期3例。

所有病例術前均采取腸道清潔措施，包括術前無渣流質飲食1～2 d, 口服甲硝唑1～2 d, 術前晚口服腸道清潔劑(主要成分為硫酸鎂)及大量開水(一般不少于3 000 mL), 術前晚及術晨各清潔灌腸1次。術前30 min靜滴2代或3代頭孢菌素。麻醉采用氣管插管全麻，頭低腳高截石位, CO2氣腹壓力維持在12～13 mmHg, 臍上10 mm TROCAR戳孔為觀察孔，左、右中腹腹直肌外側緣各置5 mm戳孔。置入鏡頭首先觀察腹腔內各臟器、腸系膜、腹膜有無浸潤或轉移灶，有無腹水形成。用超聲刀于骶岬前切開腹膜，沿Toldt筋膜向上游離至腸系膜下動脈根部，向下沿直腸右側切開腹膜至直腸膀胱陷凹。保護右側輸尿管，沿骶前間隙游離直腸。銳性切斷乙狀結腸和側腹膜的粘連，向右側牽拉直腸、乙狀結腸，沿乙狀結腸、直腸左側腹膜切開。進一步游離腸系膜下動脈根部，切除脂肪及淋巴組織，用Hem-o-lock夾閉二道后切斷。進一步游離腹膜后間隙、骶前間隙，注意保護盆底神經叢。切斷雙側韌帶，切開Denonvilliers筋膜，沿間隙游離至直腸前與精囊之間(女性在直腸生殖膈平面)，游離直腸至癌灶下方。用End-o-GIA于腫瘤下約3 cm閉合且離斷。消除氣腹，取右下腹3～4 cm斜切口入腹，將近端直腸、乙狀結腸提出腹壁，切除乙狀結腸系膜，于腫瘤上緣10～15 cm離斷腸管，殘端內置吻合器底釘座，回納腹腔，暫時閉合右側切口。重新建立氣腹，擴肛四指后從肛門置入吻合器，經直腸殘端穿出中心桿，和上段作端端吻合。向盆腔內注水及肛門內注氣，檢查有無盆腔內漏氣現象。必要時可將右下腹切口預置縫合線后用乳膠管將末端回腸牽出，備造口用。

術中及術后15 d內各項并發癥的發生率為11.9%(5/42), 其中出血3例(7.1%), 吻合口瘺1例(2.4%), 輸尿管損傷1例(2.4%)。

2 討 論

腹腔鏡術式治療直腸癌具有微創、療效好、恢復快等優點，容易被患者接受，同時由于腹腔鏡的放大作用，能夠更加清晰地觀察局部微觀解剖結構，特別是盆腔內各解剖層次，做到少出血甚至不出血。各種輔助器械的應用能夠克服腔鏡下操作帶來的不便，但器械操作導致的手感缺乏是腔鏡手術最顯著的缺點之一。

林國樂等[3]報道腹腔鏡直腸癌根治術較易損傷左側髂靜脈、腸系膜上下血管及骶前靜脈叢，其中最危險的是骶前靜脈叢出血，常見原因是手術時暴露欠佳，游離層次過深。正確方法是以超聲刀在左骶前筋膜間隙疏松組織銳性游離，不盲目粗暴操作。一旦不慎損傷骶前靜脈叢先采用紗布壓迫止血，出血處可同時充填可吸收止血材料、蛋白膠等，一般能夠有效止血。也有學者[4]建議凡士林紗布填塞壓迫骶前間隙比較可靠，術后5～7 d再逐一拔出。如采取電凝止血有時反而增加出血。腸系膜上靜脈及其分支管壁較菲薄，夾閉時可稍帶周圍結締組織，否則夾子容易脫落引起大量出血。

吻合口瘺是此類手術較常見而后果嚴重的并發癥。如瘺口附近引流不暢或炎癥不易控制，大多需要進行末端回腸造口術。常見原因有吻合處張力較大、腸管血運障礙、吻合口附近腸管旁軟組織未充分游離“裸化”等，后者造成脂肪等軟組織嵌入吻合端引起吻合口不愈合。另外，使用直線切割閉合器釘合直腸殘端后，再行端端吻合時其鈦釘可能造成切割不全，為吻合口瘺的發生留下隱患。故當術中對以上操作有懷疑，應及時預防性造口。本組有4例行末端回腸預防性外置，但因未發現瘺形成故而不需要切開造口。術中常規留置肛管有利于直腸液氣體排出以及減輕吻合口張力，從而起到預防及治療吻合口瘺的作用。術后常規腸外營養(TPN)支持，供應充足能量的基礎上每日靜滴白蛋白20 g, 以減輕吻合口術腫。常規抗生素應用5 d左右，必要時加用生長抑素減少消化液生成。對于吻合口有顧慮的病例，手術結束時盆底放置雙套管，術后持續生理鹽水滴注沖洗腹腔，每日注意觀察引流液的性狀。一旦出現吻合口瘺，此種沖洗治療能夠促進瘺口盡快愈合。

輸尿管損傷是大腸手術常見的并發癥之一，固然與輸尿管位于腹膜后且與結直腸鄰近相關，但作者認為還有以下原因: ① 對輸尿管解剖不熟悉，尤其在腹腔鏡下操作時位置關系、解剖層次較難把握，導致誤傷。②術中使用超聲刀、電刀時動作過大，或者損傷血管后電凝止血或鉗夾止血未充分暴露視野，造成輸尿管損傷。③術中及時發現輸尿管損傷后，立即施行輸尿管修補術，可以請泌尿外科醫師協助解決，必要時放置輸尿管支架。術后注意觀察尿液顏色性狀，檢查B超或尿路造影了解是否形成管腔狹窄及輸尿管瘺。

直腸癌患者多為中老年人，術后出現性功能障礙很容易被忽視。但隨著微創觀念日漸深入人心，以及對術后生活質量的要求日益增高，如何盡量避免性功能障礙越來越受到重視。手術時容易損傷的神經主要有腹下神經和骨盆內臟神經[5]。腹下神經屬于交感神經，在骶岬水平分為兩支，沿盆側壁下行形成下腹下叢，參與負責射精過程。骨盆內臟神經屬于副交感神經，隨骶神經出骶前孔，再沿盆叢分支支配負責勃起功能。腹下神經粗大而位置固定，術中游離后重點保護，切勿損傷主干。骨盆內臟神經細小，易在骶前間隙游離時損傷，此時應緊貼直腸系膜后方潛行向下，盡可能保持骶前疏松組織及骶前筋膜完整。此外，離斷直腸側韌帶應于盆筋膜臟、壁二層之間的間隙進行，切勿過度靠近盆側壁，否則易損傷盆腔植物神經叢。但若腫瘤侵犯上述神經時，還是以根治性切除為首要原則。

[1] k?ckerling F, Gastinger I, Schneider B, et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1993, 1: 16-19.

[2] 魏東. 低位直腸癌外科治療現狀與展望[J]. 世界華人消化雜志, 24(21): 3238-3247.

[3] 林國樂, 邱輝忠, 肖毅. 腹腔鏡技術在大腸癌手術中的應用[J]. 醫院研究雜志, 2007, 36(2): 34-36.

[4] 劉灝. 腹腔鏡結直腸癌手術醫源性損傷[J]. 腫瘤學雜志, 2006, 12(6): 457-459.

[5] 李亞平, 王健, 鄭成軍. 腹腔鏡結直腸癌根治術并發癥分析[J]. 醫學信息, 2010, 23(9): 3337-3339.

R 735.3

A

1672-2353(2017)23-220-02

10.7619/jcmp.201723091

2017-06-19