老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄原因分析及護理對策

周 娟, 段曉春

(揚州大學第六臨床醫學院 神經外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄原因分析及護理對策

周 娟, 段曉春

(揚州大學第六臨床醫學院 神經外科, 江蘇 泰興, 225400)

老年患者; 慢性硬膜下血腫; 譫妄; 護理

慢性硬腦膜下血腫是神經外科最常見的疾病之一，以老年患者多見，且近年來發病率有不斷升高趨勢，目前治療方法以手術為主，術后可存在復發、感染、氣顱等并發癥，少數可并發譫妄[1]。譫妄是一種急性精神錯亂狀態，通常在慢性硬腦膜下血腫術后早期發生，臨床表現主要為意識變化和定向力障礙、感覺錯亂、認知障礙，情感紊亂，并有大量幻覺和錯覺，多以精神運動性興奮、躁動不安和語言雜亂為主要癥狀[2]。術后譫妄可增加壓瘡、跌傷、肺部感染、靜脈血栓和電解質紊亂的發生，對患者術后康復造成影響[3]。本科2010年8月—2016年8月對367例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術，術后發生譫妄18例，現總結發病因素、臨床特點以及相關護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共18例，男16例，女2例，年齡60～85歲，平均(72.5±2.1)歲。既往病史中，高血壓9例，糖尿病3例，冠心病2例，腔隙性腦梗塞12例，慢性支氣管炎6例，心律失常5例。本組患者術前均無譫妄發作史，且無老年性癡呆和精神疾病史。

1.2 臨床表現

術后當天發生譫妄癥狀者5例，術后1～7 d出現譫妄癥狀者13例，首次均在晚上發生，大多患者癥狀晨輕暮重。15例患者癥狀持續1～3 d, 其中2例癥狀持續1周, 1例譫妄癥狀長期存在。患者主要表現為突然起病、思維混亂、失去自知力、言語錯亂、答非所問，對人、事出現認識障礙，并有不同程度幻覺甚至躁狂。譫妄狀態呈陣發性，白天減輕，夜間加重。

1.3 治療方法

18例患者均在局麻下做單側或雙側硬腦膜下血腫鉆孔引流術。對于術后當天出現精神障礙如情緒高漲、欣快、躁動不安、晝夜不眠等譫妄狀態[2]者，給予右美托咪定持續泵推治療，維持適度鎮靜狀態。對于術后拔除引流管后出現譫妄癥狀者，早期給予苯巴比妥鈉或氯丙嗪肌注治療，對夜間癥狀明顯、不能安靜入睡者可給予口服舒樂安定治療。3 d后出現的譫妄癥狀往往較輕，表現為言語錯亂、語音高亢、情緒多變等，給予奧氮平、奮乃靜口服治療; 極少數病情復雜、治療效果不佳者，需在精神專科醫生指導下使用藥物。同時，對患者親屬進行疾病知識健康宣教，讓其了解相關癥狀和疾病知識，增加對患者的理解和心理安慰[4]。

1.4 結果

本組18例慢性硬膜下血腫術后譫妄患者經藥物治療后均有明顯好轉，其中15例患者狀況改善，在3 d內明顯緩解，還有2例患者治療1周內癥狀好轉, 1例譫妄癥狀長期存在，經治療6個月好轉。

2 護 理

2.1 術前評估生理功能

慢性硬膜下血腫術后腦內生化代謝、生理功能嚴重紊亂是精神錯亂的基礎，并且這類患者多合并多種基礎疾病，這也與術后出現精神障礙有密切關系[5]。術前應完善各項評估和常規檢查，甄別可能發生譫妄的高危因素，預防性使用抗精神藥物治療具有十分重要的作用。仔細做好術前檢查，全面評估各器官功能、營養與免疫狀況，根據病情，必要時補充營養，改善全身狀態，增強機體抵抗力。積極治療合并疾病，尤其是基礎疾病，如糖尿病、肺心病等，嚴密監測各項生理生化指標，使之維持在理想范圍，提高手術安全性，減少術后并發癥的發生。

2.2 加強術前溝通和心理輔導

慢性硬膜下血腫患者術前普遍存在緊張心理，多會擔心治療效果不理想和不良預后，術前已處于心理應激狀態，尤其是老年患者表現更為明顯。護理人員應在術前加強與患者及家屬的溝通，給予必要的心理支持和考慮時間，讓其了解疾病和手術相關知識，從而提高患者對手術治療的心理應激耐受力[4]; 針對不同患者采取個體化心理干預措施，使患者感到親切感和安全感。根據患者病情安排親人探視和陪伴; 術前介紹病房環境; 盡量避免監護室收治; 在各種治療、操作前，盡可能向患者解釋，取得患者配合，減少患者因對治療措施不理解造成的焦慮不安，從而積極配合治療。

2.3 圍術期護理

2.3.1 術后監測氧飽和度，避免低氧血癥: 低氧血癥與術后譫妄有顯著相關性，并且是術后早期大腦功能失調的一種促發因子[2]。高齡患者因呼吸肌彈性和肺功能降低致肺擴張力下降，且術后咳嗽反射減弱可引起患者排除異物的能力缺失而易發生痰液阻塞造成誤吸甚至窒息[5]。本組有6例合并慢性支氣管炎，平時有咳嗽咳痰，其中3例患者因夜間呼吸困難誘發譫妄發生，考慮可能為患者夜間迷走神經興奮、痰液黏稠不易咳出致夜間痰液堵塞氣道，導致呼吸不暢致低氧血癥而誘發精神癥狀。

2.3.2 術后體位及引流管護理: 為了促進腦復張，術后體位和通暢引流尤為重要。傳統體位取頭低腳高位，并臥向患側。但該體位會給患者帶來明顯不適，且不利預防肺部感染、墜積性肺炎和誤吸。本研究參照文獻[5]報道方法，患者術后第1天采用去枕平臥位，第2天床頭抬高15°, 第3天床頭抬高30°。本組所有患者均采用普通引流袋，術后引流袋置于病床頭側。這種體位和引流可防止術后首次引流過多、引流速度過快導致顱內壓劇變，腦組織快速移位，避免橋靜脈撕裂出血和患者不適感增強。

2.3.3 術后鎮靜鎮痛: 術后切口疼痛可導致患者產生焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂[6]。本組18例患者均使用鎮靜劑，其中10例患者發生譫妄后立即給予地西泮10 mg, 癥狀逐漸緩解，6例患者發病突然，躁狂不安，立即給予氯丙嗪25 mg肌內注射，癥狀逐漸緩解。癥狀緩解后，給予右美托咪定維持鎮靜，直至復查CT提示引流滿意后拔除頭部引流管。拔除引流管后仍有癥狀者，予肌注苯巴比妥鈉或氯丙嗪控制癥狀。譫妄癥狀較輕者，采用口服藥物治療，如舒樂安定、奧氮平或奮乃靜。術后3 d常規給予西樂葆口服鎮痛治療，疼痛明顯者給予奧爾芬肌注鎮痛治療。使用鎮靜劑過程中，嚴密監測患者呼吸、血壓等生命體征以及藥物不良反應。

2.3.4 環境護理: 安置患者于安靜、整潔、舒適、安全的病室，保持適宜溫濕度; 治療及護理措施盡量集中在白班進行; 夜間病室光線宜暗，但應防止黑暗帶來恐懼感，盡量減少人員走動; 各種儀器設備的報警音量宜低，減少噪音，創造良好的休息與睡眠環境; 增加家屬與患者見面的時間與次數，減少患者孤獨感，幫助家屬了解病情，讓其明白患者暫時無法控制自身行為，應給予充分理解和幫助。減少約束帶等強行約束患者的措施，家屬不在時，護理人員應充當家屬的角色，對患者進行耐心細致的護理，增加安全感。

2.3.5 出院指導: 鼓勵患者出院后在家屬陪同下多下床活動，積極參加力所能及的家務活動，早日回歸正常生活，減少手術和譫妄發作帶來的影響。建議定期復查，必要時給予心理支持。本組中17例患者出院后未再發生譫妄，1例患者出院時仍有譫妄，繼續予口服藥物治療，門診隨訪，6個月后癥狀緩解，考慮與基礎疾病有關。

3 討 論

慢性硬膜下血腫術后患者發生譫妄的原因分析: ① 高灌注狀態(HS), 是由于頸動脈高度狹窄被解除后，同側腦血流量成倍增加超出腦組織代謝需要所致的病理生理過程，可見于老年慢性硬膜下血腫清除術后。HS發生在血管自動調節功能衰退并已適應低灌注壓的血管床，術后短時間內出現顱內血管血流量顯著增高，毛細血管床灌注壓急劇增加可引起血腦屏障破壞，從而導致腦腫脹、腦內出血。頭痛、譫妄、嘔吐、癲癇發作及局部神經功能缺損為HS常見的臨床癥狀[7]。本組患者發生譫妄者均是慢性硬膜下血腫量較大者，超過80 mL以上，雙側慢性硬膜下血腫患者更為常見，因此考慮術中引流建議緩慢釋放血腫，術后溫和引流血腫，逐步抬高體位和緩慢引流，防止術后首次引流過多、引流速度過快導致顱內壓劇變，使腦組織快速移位，避免高灌注狀態，減少譫妄發生和其他并發癥的發生。② 術后缺氧，術后低氧血癥、組織器官缺氧，加上老年患者肺功能差，缺氧時中樞神經遞質釋放亦減少，導致腦功能受損，尤其是夜間睡眠狀態下交感神經興奮，呼吸減慢，平時有鼾癥的患者容易出現缺氧，進而誘發譫妄，術后3 d內吸氧可能改善患者缺氧，減少譫妄發生。③ 術后睡眠狀態，術后神經功能障礙特別是譫妄的發生率與睡眠功能紊亂相關。老年人對住院后的生活環境改變難以適應，再加上術后各項治療、病房噪聲、燈光等影響均可導致睡眠障礙[8]。此外術后疼痛可直接影響睡眠時間和質量，因此適當的鎮靜鎮痛治療可有效改善術后患者睡眠障礙，減少譫妄發生。④ 術后疼痛，研究表明，疼痛可刺激并破壞瀕臨譫妄狀態患者的精神狀態，若疼痛感不能消除，會使患者病情復發或病情加重，進而出現意識混亂癥狀，誘發譫妄[9]。術后疼痛是譫妄發生的主要高危因素之一，因此術后及時緩解疼痛可能是預防譫妄的有效手段。⑤ 老年患者大多存在重要臟器儲備能力和代償功能低下，手術耐受性較差，尤其大腦功能退化及代償功能降低，因此慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術后顱內環境短時間發生巨大變化可能是導致譫妄的重要原因之一。

慢性硬膜下血腫術后患者發生譫妄的護理對策: ① 完善術前檢查，做好術前評估，積極治療基礎疾病，糾正電解質紊亂，嚴格控制血糖、血壓，糾正心肺功能異常，對于提升手術安全性與減少譫妄發生有重要意義。② 嚴密觀察病情，對有基礎疾病和恐懼心理的患者提高警惕，護理中嚴密觀察病情變化，早期甄別精神癥狀，對可疑譫妄癥狀及時報告管床醫生，及時采取有效措施，避免病情加重。嚴格遵醫囑使用鎮靜鎮痛類藥物，保證藥物治療順利進行，可有效減少因沒有識別和確診譫妄導致的治療延誤與并發癥。③ 加強圍術期護理。術中、術后緩慢有效引流血腫對于避免高灌注狀態及減少譫妄有重要意義，術后合理的體位和引流管管理，密觀引流量，避免過度引流，一定程度上可避免譫妄發生。術后監測氧飽和度，給予吸氧治療，可減少因低氧血癥誘發的神經功能障礙和精神癥狀。積極處理術后疼痛和鎮靜治療，老年患者術后疼痛可增加情緒改變、譫妄發生，故應積極采取鎮痛鎮靜治療，同時重視非藥物性鎮痛的作用，如采用安慰性語言、更換體位等。若出現譫妄癥狀，應積極給予鎮靜藥物治療，減少譫妄相關并發癥發生。④ 建立安靜舒適的病房環境，積極與患者及家屬溝通，取得配合，術前提高心理、生理應激耐受力，合理安排護理操作和治療時間，盡量集中在白天，最大程度保證患者的休息時間。

綜上所述，對譫妄的處理應以預防為主，加深對譫妄的認識，術前全面評估，早期識別譫妄癥狀，加強病情評估、生活護理、心理護理等，可有效防止譫妄發生以及改善譫妄所致并發癥[10-12]。病理因素和心理社會因素在精神障礙的發生發展過程中起著重要作用，針對老年慢性硬膜下血腫患者術后譫妄癥狀，科學合理地分析原因，采取有效護理措施，可明顯改善患者預后，提高診治滿意度。

[1] 李倩, 姚菲, 王磊, 等. 慢性硬膜下血腫患者術后體位護理對復發情況的影響[J]. 中華現代護理雜志, 2017, 23(3): 400-403.

[2] 顧松美, 景莉, 黃愛明. 住院老年期譫妄患者的危險因素及護理對策[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(24): 113-114.

[3] 柳再明, 甄明, 楊大明等. 慢性硬膜下血腫術后譫妄原因分析及處理對策[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2010, 13(7): 69-70.

[4] 郝紅. 慢性硬膜下血腫術后老年患者合并精神障礙的原因及護理對策[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(6): 306-307.

[5] 朱小蓮, 沈梅芬, 張海英. 超高齡慢性硬膜下血腫患者的護理干預[J]. 護理實踐與研究, 2013, 10(8): 40-41.

[6] 陶新華, 田鳳琴, 余春香, 等. 術后鎮痛護理對開腹肝膽外科患者術后舒適度的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2017, 21(8): 106-109.

[7] 王桂紅, 姜衛劍, 王擁軍. 高灌注綜合征[J]. 中風與神經疾病雜志, 2004, 21(1): 87-88.

[8] Deiner S, Silverstein J H. Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J]. British journal of anaesthesia, 2009, 103(suppl 1): 141-146.

[9] 彭艷華. ICU譫妄的原因分析及護理措施[J]. 世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊), 2016, 16(10): 186-187.

[10] 杜航, 董晨明. 重癥醫學科患者譫妄預防策略研究進展[J]. 中華醫學雜志, 2017, 97(25): 1995-1998.

[11] 陳鵬, 于歆. 慢性硬膜下血腫術后并發癥的分析及治療[J]. 中華全科醫學, 2012, 10(1): 59-59.

[12] 陳志斌, 黃祜鴻, 宋海鵬. 外傷后硬膜下積液向硬膜下血腫轉化的相關因素分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(11): 191-192.

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1672-2353(2017)20-127-03

10.7619/jcmp.201720041

2017-06-17