氣膀胱鏡在門診血尿乳糜尿患者中的應用及手術配合

王 艷, 王瑞鳳, 陶 俊, 居小兵, 譚若蕓, 顧 民

(南京醫科大學第一附屬醫院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

氣膀胱鏡在門診血尿乳糜尿患者中的應用及手術配合

王 艷, 王瑞鳳, 陶 俊, 居小兵, 譚若蕓, 顧 民

(南京醫科大學第一附屬醫院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

氣膀胱鏡; 門診; 血尿; 乳糜尿; 手術配合

成人血尿發生率為2.5%～21.1%[1-2], 75%以上膀胱腫瘤患者初始癥狀為間歇性肉眼血尿[3]。膀胱鏡檢查是血尿原因鑒別中必不可少的一個檢查手段，也是診斷膀胱腫瘤的“金標準”[4]。良好的操作視野是膀胱鏡檢查獲得成功的必要條件[5]，傳統膀胱鏡檢查的介質主要為生理鹽水等其他液體，但如果患者血尿明顯或者操作中發生出血，可使得充當介質的液體變紅，嚴重影響觀察，加大操作難度甚至導致檢查失敗。乳糜尿患者也同樣存在介質渾濁的問題[6]。2017年1—3月本院采用傳統膀胱鏡與空氣為介質的氣膀胱鏡技術相結合的方法，對門診血尿患者20例和乳糜尿患者1例進行膀胱鏡檢查，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者21例，男14例，女7例，年齡39～82歲，平均62.7 歲。所有血尿患者在檢查前均進行尿紅細胞位相檢查，排除腎炎等內科性出血，其中有基礎疾病的7例，包括高血壓病3例，高血壓合并心臟病1例，腦梗1例，糖尿病2例; 原有泌尿系統疾病的8例，包括1例輸尿管癌, 4例膀胱腫瘤, 2例前列腺增生, 1例臍尿管囊腫。乳糜尿患者為女性, 77歲，術前1 h進食高脂肪餐，并多運動。納入標準: 常規膀胱鏡檢查，原有出血或操作過程中所致的出血致視野模糊，影響檢查順利進行者。

1.2 方法

1.2.1 傳統膀胱鏡檢查: 患者檢查前排空膀胱，采用截石位，表面麻醉成功后女性患者從尿道插入膀胱鏡鏡鞘及閉孔器，將閉孔器取出后，放入70°觀察鏡，男性患者于0°鏡直視下直接插入鏡鞘后換70°鏡觀察。將生理鹽水經輸血器注入膀胱使其充盈，按照一定的檢查順序檢查膀胱。

1.2.2 氣膀胱鏡檢查: 同傳統膀胱鏡檢查步驟，插入鏡鞘及觀察鏡觀察膀胱。對于出血嚴重或乳糜尿患者，視野不清時，關閉鏡鞘的注液側孔并排空膀胱，根據需要于鏡鞘的另一側孔注入150～200 mL空氣，繼續觀察，找出病變及出血部位，必要時活檢送病理檢查。乳糜尿患者觀察雙側輸尿管噴尿情況。檢查結束排出膀胱內的空氣，取出膀胱鏡。

2 護 理

2.1 術前護理

術前了解患者病情，詢問其既往史、服藥史，有無行B超檢查，是否服用抗凝劑，尿常規檢查情況等。由于對檢查的恐懼、對病情的擔心及檢查時的疼痛，讓許多患者對膀胱鏡檢查比較排斥。這就需要我們對其進行心理開導，指出檢查的必要性，告知只有查出尿液異常的原因，才能對癥治療，治好疾病。告知并介紹手術方法、環境等。并準備好: 顯示系統(包括冷光源、顯示器、攝像機及其連接線)、膀胱鏡及鏡鞘、活檢鉗、膀胱鏡包等器械, 50 mL注射器、輸血器、1%丁卡因、石蠟油、生理鹽水等用物。

2.2 術中護理

手術間溫度控制在22～26 ℃, 濕度保持50%～60%。協助患者取截石位，常規消毒鋪單，表面麻醉后連接好顯示系統各連接線及生理鹽水，插入鏡鞘及觀察鏡，檢查膀胱。如出血或乳糜尿嚴重或活檢后視野不清，可根據需要注氣150～200 mL, 繼續檢查。術畢排盡膀胱內的空氣。術中注意觀察患者有無不適及生命體征情況。

2.3 術后護理

術畢協助患者整理衣物，囑患者多飲水、勤排尿，根據需要口服3～5d抗生素。活檢的患者囑其1周后取病理報告，并注意觀察出血情況，如有不適及時就診等。

3 結 果

所有患者均順利完成檢查，手術時間15～20 min。術中未出現因出血嚴重影響視野導致操作失敗情況。術后無膀胱穿孔、尿道損傷、尿路感染等相關醫療及護理并發癥發生。21例患者中，經氣膀胱鏡檢查和活檢最終確診為膀胱腫瘤4例，膀胱炎5例，前列腺增生2例，膀胱腫瘤+前列腺增生1例，乳糜血尿1例，其余皆未見明顯異常。經問卷調查及電話隨訪患者的滿意度達92.3%, 患者術后恢復良好，自主排尿功能正常。

4 討 論

氣膀胱鏡與傳統膀胱鏡檢查相結合的方法能取長補短，保持視野清晰，從而提高檢查成功率，縮短檢查時間，減少沖液量，減輕患者痛苦。氣膀胱鏡可減少老年男性前列腺出血所造成的視野不清等干擾，使檢查能夠順利完成，并減少沖夜量。孫健等[7-9]認為，與傳統膀胱鏡檢查相比, CO2氣膀胱鏡檢查對于膀胱出血嚴重或腫瘤位于膀胱上部時有明顯優勢，可減少出血的干擾，增加腫瘤診斷的陽性率。國外也有報道[10-13], 氣膀胱鏡在診斷和治療多種膀胱疾病中的應用，認為在某些疾病中具有較好的應用價值。

以空氣代替CO2氣體亦可起到同樣的作用。少數患者由于前列腺大等原因膀胱不能排空，氣膀胱鏡檢查易使膀胱底部、三角區的出血及小腫瘤被血性液體掩蓋。大多數情況下，只要及時排空膀胱殘余尿液及血液，氣膀胱鏡仍可清晰觀察膀胱底部及三角區黏膜情況。氣膀胱鏡檢查亦可用于乳糜尿患者的診斷，可清晰觀察到雙側輸尿管噴尿情況。不過氣膀胱鏡檢查時，由于對膀胱壁的壓力作用使得有些特別小的腫瘤出現漏診現象，這種情況下應結合傳統膀胱鏡進行檢查。

由于不需要氣腹機，只需以注射器注入空氣即可。氣膀胱壓力可根據患者情況和檢查需要及視野清晰程度及時調整。操作時可先行傳統膀胱鏡檢查，當出血或乳糜尿嚴重，視野不清時，再根據需要行氣膀胱鏡檢查，并注意患者的生命體征情況。在確保視野清晰的同時，注入膀胱內的氣體不宜太多以免膀胱內壓力過高引起意外。

與CO2氣膀胱相比，空氣膀胱避免了CO2吸收入體內引起血壓升高、心率加快等副作用的發生。雖然目前認為在全身麻醉情況下, CO2氣膀胱對患者的血壓、心率等影響不大，但還是存在CO2吸收情況的發生。而采用局部浸潤麻醉下以空氣為介質進行氣膀胱鏡檢查，避免了CO2的吸收; 由于沖夜量的減少，從而減少了液體吸收而造成的稀釋性低鈉血癥等綜合征發生的概率，從而促進機體內環境的恒定。

以空氣為介質的氣膀胱鏡檢查在本院剛開展，目前只用于門診血尿、乳糜尿的患者。而氣膀胱鏡是否造成腫瘤種植復發以及壓力大小對其有無影響目前尚不清楚，需要進一步進行研究證實。

[1] Grossfeld G D, Litwin M S, Wolf J S Jr, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice plicy-part I: definition, detection, prevalence, and etiology[J]. Urology, 2001, 57(4): 599.

[2] 陳友干, 孫健, 李光, 等. 二氧化碳氣膀胱鏡在成人血尿患者診斷中的臨床應用價值[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(1): 44-46.

[3] Jitesh V P, Christopher V C, M D, et al. Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician[J]. Can J Uro, 2008, 15(1): 54.

[4] Sountoulides P, Mykoniatis I, Metaxa L. Non-visible asymptomatic haematuria: a review of the guidelines from the urologist′s perspective[J]. Expert Rev Anticancer Ther, 2017, 17(3): 203-216.

[5] 鄭小芳, 吳麗仙, 季康玉. 加溫沖洗液在膀胱鏡檢查中減少膀胱痙攣的效果觀察[J]. 護士進修雜志, 2014, 29(1): 44-45.

[6] 謝慶祥, 韓聰祥, 汪鴻, 等. 乳糜尿的診斷與手術治療[J]. 中國現代醫學雜志, 2000, 10(12): 19-20, 116.

[7] 孫健, 李光, 鄧圓圓, 等. 二氧化碳氣膀胱鏡技術在膀胱腫瘤診斷中的應用[J]. 現代泌尿外科雜志, 2012, 17(6): 556-558.

[8] 孫健, 李光, 張鄧新, 等. 不同膀胱鏡技術在膀胱腫瘤診斷中的臨床觀察[J]. 江蘇醫藥, 2013, 39(5): 546-548.

[9] 孫健, 陳友干, 孫承文, 等. CO2氣膀胱壓力對經尿道膀胱腫瘤電切術療效的影響[J]. 江蘇醫藥, 2015, 41(23): 2889-2890.

[10] Pandey P K, Suruchi S, Kumar B M, et al. Pneumovesicoscopy: an effective technique for urinary bladder foreign body[J]. Urol J, 2014, 10(4): 1140-1141.

[11] Marte A, Sabatino M D, Borrelli M, et al. Pneumovesicoscopic treatment of congenital bladder diverticula in children: our experience[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010, 20(1): 87-90.

[12] Badawy H, Eid A, Hassouna M, et al. Pneumovesicoscopic diverticulectomy in children and adolescents: is open surgery still indicated[J]. J Pediatr Urol, 2008, 4(2): 146-149.

[13] 周毅, 王偉, 姚遠, 等. 膀胱鏡下經皮CO2氣膀胱穿刺取石治療膀胱結石30例[J]. 廣西醫科大學學報, 2012, 29(5): 784-785.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-174-02

10.7619/jcmp.201720062

2017-05-10

江蘇省重點病種規范化診療項目(BE2016791)

陶俊