個案討論型反交班模式在ICU護理早交班中的應用

史廣玲, 王麗萍, 杜海燕

(南京醫科大學附屬腦科醫院1. ICU; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210029)

個案討論型反交班模式在ICU護理早交班中的應用

史廣玲1, 王麗萍2, 杜海燕1

(南京醫科大學附屬腦科醫院1. ICU; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210029)

反交班模式; 個案討論; 滿意度; 厘微

護理交接班作為臨床護理工作中的重要環節，對護理質量起到舉足輕重的作用[1]。ICU患者病情復雜多變，護士交班內容多、難度大[2], 交接班環節的任何疏忽都可能帶來不可彌補的損失[3]。2016年2月始，本院ICU在護理反交班的基礎上開展個案討論型反交班模式(簡稱新型反交班模式)應用于護理早交班，取得滿意效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所三級甲等神經、精神病專科醫院, ICU開設床位8張。共有醫生8名，其中碩士4名、本科4名; 主任醫師1名、副主任醫師3名、主治醫師2名、住院醫師2名。護士21名，其中本科17名、大專4名; 主任護師1名、主管護師7名、護師及護士13名，所有護士均具備危重癥專科護理資質。每班均設有護士組長，白班護理組長由具有10年以上ICU工作經驗的ICU專科護士擔任，晚、夜班護理組長由8年以上ICU工作經驗的高年資護士擔任，每名責任護士平均分管2～3個患者。本次研究經醫院倫理委員會審查批準并免除患者知情同意。研究者按隨機數字表法每天(雙休日及法定節假日除外)選取1名患者納入研究對象，將2015年5月—2016年1月187例實施新型反交班模式前設為對照組, 2016年2月—2016年10月191例實施新型反交班模式后設為實驗組。2組在醫生、護士的職稱、學歷、年資分布及患者的病情、治療等方面的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取傳統反交班模式進行護理交接班，即在接班護士對所管患者病情全面評估的基礎上，由接班護士對交班護士進行病情、治療等方面的交接。具體實施步驟為: ① 接班護士提前到崗了解患者情況，內容包括病情、治療、護理、家屬要求、需溝通事項等。② 評估完畢，由上、下兩個班次的管床護士至患者床邊進行交接，主要內容包括患者的意識、生命體征、管道、皮膚、用藥、未完成的護理工作、特殊治療交接等。③ 床邊交接完畢，參加全科醫護晨會，由夜班護士、醫生依次按出院-新入院-危重患者的順序進行傳統的書面交班。④ 醫護交班完畢，護士長(或護理組長)組織全體護士至床邊集體交接班。接班護士依次匯報分管患者的全面病情，包括患者一般資料、現病史、評估結果、護理問題、護理措施、目前診斷、主要治療、反饋情況、特殊交班事項、家屬要求等。接班護士匯報遺漏的部分，由交班護士接著補充。最后，護士長(或護理組長)提出本班內護理重點和特殊分工。

1.2.2 實驗組: 在保留接班護士反向交班的基礎上，在醫護晨會交班時打破傳統的背誦式、匯報式的交班方式，改為醫護雙方共同參與討論的新型反交班模式。同時，取消晨會后護士集體交接的程序，將討論內容放在醫護晨會時共同討論。醫護晨會實施步驟: ① 辦公護士匯報病房的基本動態，包括在院患者總數、出入院、轉科、死亡患者人數，以及患者的費用情況。② 交接班護士及夜班醫生依次按新入院-危重患者的順序，逐個患者進行交班。接班護士首先根據床邊交接、護理評估、護理查體結果進行匯報，內容包括患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷等一般資料、意識、生命體征、專科護理評分、24 h內的病情變化及出入量、治療用藥情況、患者的心理狀態以及目前存在的護理問題、疑點問題等; 接班護士匯報不全部分由交班護士進一步補充; 交接雙方護士匯報完畢，再由夜班醫生匯報該患者病情、重點檢查的陽性結果、治療原則、病史等。③ 醫療組長補充說明，重點對患者陽性體征進行分析與討論，告知下一步診療計劃; 護理組長提出需要采取的特殊護理措施或需要醫生協助解決的護理問題、重點關注事項、家屬的特殊要求等; 護士長根據涉及的護理要點及相關護理知識進行提示和指導性點評，形成共識性的意見; ④ 最后由科主任點評及確認，在綜合醫療、護理意見基礎上為患者制定最佳的個體化治療護理方案，保證治療、護理方案正確、及時。醫護晨會時間一般控制在30 min 以內。

1.3 評價指標

1.3.1 危重患者病情知曉度: 采用本科自行設計的《護士對危重患者病情掌握情況調查表》對護士進行調查。該調查表參照國家衛計委辦公廳2014年優質護理服務評價細則的相關檢查標準設計，問題類型分為封閉式和開放式2種，內容包括一般資料、診斷、病情、治療和護理5個維度20項指標，總分100分。本次研究中該量表預實驗測得Cronbach′a 系數為0.896, 折半系數為0.817, 表明該調查表可用于護士對危重患者病情知曉度的測量。

1.3.2 醫生對護士的滿意度: 采用本科自行設計的《護士滿意度調查表》，該調查表從護士對現有病情的掌握程度、對既往病史的了解程度、對診療計劃的了解程度、對病情變化的預見性、一般護理措施的落實程度、安全防范措施的落實程度、護理工作的完成情況、特殊交班事項的執行情況、護理服務技術水平、專業知識的掌握程度共10項評價指標對護士進行全面評價，每項指標按照“非常滿意”、“滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”劃分為6個等級，分別賦予5、4、3、2、1、0分，總分共50分。

1.3.3 交班事項遺漏率: 包括病情交接不完整、治療護理措施遺漏、物品交接遺漏3個方面，發現病情、治療護理措施或物品交接有任意一條遺漏，即判定該項不合格。

1.3.4 質量控制: 2組均采取便利抽樣法發放病情調查表和滿意度調查表進行問卷調查。病情調查表于交接班結束后向接班護士發放，采取當場發放、當場作答的方式, 15 min內回收，由護士長、護理組長和醫療組長共同打分后取平均分。滿意度調查表由護士長發放，采用匿名的方式填寫，信封密封后回收。實驗組及對照組各發放病情調查表及滿意度調查表50份，全部回收。研究者逐一檢查問卷的填答完整性，剔除無效問卷，回收有效率100%。交班事項遺漏情況由護士長和研究者于交班結束后共同檢查。病情和物品交接通過提問和巡查的方式檢查，治療護理措施遺漏情況通過核對特護記錄單及床邊治療單來檢查。

2 結 果

實驗組在開展新型反交班模式后護士對患者病情知曉度、醫生對護士的滿意度得分分別為(89.20±3.17)分、(48.54±1.78)分，對照組分別為(85.40±3.93)分、(42.40±2.29)分, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

實驗組在開展新型反交班模式后護士對病情交接不完整、治療護理措施遺漏及物品交接遺漏發生率分別為3.14%(6/191)、1.05%(2/191)、2.09%(4/191), 對照組分別為9.09%(17/187)、4.81%(9/187)、6.95%(13/187), 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統的晨會交接班由于缺乏主管醫生及責任護士對患者病情、治療原則及護理問題的詳細分析，導致醫護溝通不足[4], 護理工作也會因醫護言行不一致而處于被動狀態[5]。新型反交班模式的開展，接班護士在交接班過程中化被動為主動，由信息接收者轉變為主動的信息者獲取者，在提前評估病情及床頭交接的基礎上，已基本掌握患者目前存在的病情變化、首要的護理問題、護理過程中存在的安全隱患、已采取的防范措施及效果、特殊醫囑及注意事項等。夜班護士及護理組長、護士長依次補充的護理信息促進接班護士更全面地掌握患者病情。相比傳統反交班，醫護晨會時醫生對患者病情和診療計劃的分析討論，有助于護士病情評估、應變能力以及分析判斷能力的提高，使專科知識進一步得到鞏固。另外，還會告知護士使用大劑量激素沖擊很容易導致消化道應激性潰瘍的發生，目前已加用埃索美拉唑鈉靜脈注射，需密切觀察有無消化道出血的臨床癥狀。激素沖擊后患者短期病情有可能加重，護理上加強病情觀察，尤其關注呼吸困難的癥狀有無加重等。病情分析有助于護士尤其是低年資護士對診療計劃的縱向了解，從而促進護士掌握病情觀察要點，增加對患者病情變化的預見性，在識別患者具有威脅生命的并發癥和彌補差錯方面起到重要作用，進一步保障了護理安全。

醫療和護理工作是臨床一線工作中的兩大核心力量[6], ICU因其環境的特殊性和復雜性，更需倡導多學科協作和團隊精神[7]。過去臨床工作發現，護士因擔心自己班次出現的護理問題多而往往不主動匯報[8]。開展新型反交班模式后，這類問題在醫護晨會時通常作為被討論的對象而及時解決，減少了因交接班不到位而引起的差錯，確保各項護理措施落實到位，在提高護理質量的同時有助于提高醫生對護士的滿意度。同時，新型反交班模式的開展還需要醫生和護士共同參與，晨會討論時醫護交班內容不重復，醫生側重交診斷及治療，護士側重交觀察及護理。通過互換信息，促進護士更全面地了解患者病情及治療方案，共同制訂診療、護理方案，并根據病情變化及時調整護理措施[9], 從而促使醫護間密切合作，加強了醫護溝通，使醫生對護士的滿意度大幅提高，促進了醫護關系和諧[10]。

護理交班事項的完整性是反映護理交接班質量的重要渠道之一。ICU雖然患者數量少，但病情重、變化快，護理工作繁雜。護理交接過程中信息接受量大，容易受記憶、時間、外界環境等方面的影響造成交接事項遺漏、信息傳遞不清等問題。同時，夜班護士疲勞、思維混亂等因素也會導致交接不清。開展新型反交班模式后，接班護士對患者各方面的情況做到心中有數，且接班護士和其他醫護人員的信息補充起到查遺補漏的作用，從而保證各項護理措施連續落實無遺漏，確保交接班質量，進一步保證護理安全。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)20-224-03

10.7619/jcmp.201720084

2017-05-19