臨終護理在惡性腫瘤患者中的應用研究進展

關 寧

(中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院 體檢中心, 遼寧 沈陽, 110042)

臨終護理在惡性腫瘤患者中的應用研究進展

關 寧

(中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院 體檢中心, 遼寧 沈陽, 110042)

惡性腫瘤; 臨終護理; 生存質量; 疼痛

近年來，腫瘤尤其是惡性腫瘤患者的發病率和病死率逐年增高，在美國和歐洲，癌癥已成為第2大死亡原因，導致死亡的最常見的癌癥是肺癌、前列腺癌和乳腺等惡性腫瘤以及結腸直腸惡性腫瘤，預計2030年全球將有1 150余萬人死于癌癥[1-2]。而隨著醫療技術的不斷進步，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長，但是惡性腫瘤患者生存期延長的同時，如何提高惡性腫瘤患者生存質量成為臨床研究關注的焦點問題，臨終護理在惡性腫瘤患者中的應用成為研究的前沿和熱點，臨終護理對于提高患者的生命質量具有重要作用[3]。

1 臨終護理的內容

目前，臨終護理的內容基本包含心理護理、疼痛護理和生活護理等內容，臨終護理基本都圍繞這幾個護理內容進行[4]。

由于惡性腫瘤缺乏有效的治療手段，患者面對死亡時，容易產生焦慮、抑郁等諸多的心理問題。因此，臨終護理的一個重要內容就是做好惡性腫瘤患者的心理護理[5]。為了更好地評價惡性腫瘤患者的心理問題，一般臨床應用一些量表進行患者心理問題的評價，如使用癥狀自評量表SCL-90評價患者心理健康狀況，采用焦慮自評量表(SAS) 評價患者的焦慮程度，而采用抑郁自評量表(SDS)評價患者抑郁嚴重程度[6]。在了解了患者的心理問題后，醫護人員要多與患者交流，認真傾聽患者的需求，恰當地運用溝通技巧，了解患者的內心需求，進行必要的心理輔導，可以顯著改善患者的心理狀態，提高護理滿意度[7]。同時，心理護理受到多種因素的影響，包括: 疾病、疼痛、家庭、社會支持、文化程度、年齡、性別等[8]。

Lim[9]提出了肺癌晚期的臨終護理應該關注的4個主要內容，首先是患者何時接近生命的終點，臨床醫護人員應該能夠識別何時對患者進行護理; 第2個關鍵內容是適當的溝通，臨床醫護人員應該幫助患者和家庭成員了解其目前疾病狀態，告知其預期的結果; 第3個臨終護理的內容是癥狀管理，側重于目標，首先給患者提供舒適的環境和人格尊嚴，最后，為了使臨床醫護人員能夠提供優質的臨終護理，有必要了解適用于臨終關懷干預的倫理原則，正確處理安樂死與治療策略的關系。總結Lim提出的臨終護理內容，對于惡性腫瘤患者臨終護理的內容應該關注心理護理、癥狀(疼痛)護理、生活護理和社會護理等。

根據臨終護理的地點不同，又分為醫院臨終護理和家庭臨終護理。醫院臨終護理是最常見使用最廣泛的類型，相對于醫院臨終護理，家庭臨終護理適用于希望在家中面對死亡的患者，可以讓患者在家人的陪伴下安詳地走完人生的最后階段，節約醫療資源，但是家庭臨終護理對家屬的要求更高，需要一些基本的醫療護理常識[10]。

2 臨終護理的具體應用

目前，臨終護理在國內外均應用廣泛，取得了一定的成果。加拿大、美國、臺灣等地，已經確證并認可了評價癌癥患者接受臨終護理生命質量的6個指標，分別是: ① 在生命的最后2個星期是否接受化療; ② 是否有1個以上的急診室(ER)訪問; ③ 是否不止1次被送往醫院; ⑤ 是否在生命最后1個月接受重癥監護病房(ICU)護理; ⑤ 是否在生命最后1個月接受心肺復蘇(CPR); ⑥ 是否在急癥醫院死亡[11]。這6個指標在接受臨終護理和非臨終護理患者中差距較大，一般接受臨終護理的患者，接受心肺復蘇、抗癌治療等的次數較少。

在國內，周長華等[12]研究了在肺癌晚期患者采用個性化臨終護理的效果，包括緩解疼痛干預、生活護理、心理護理和社會護理等，并和常規護理比較，結果表明，臨終護理可以更好的改善患者的生活質量，提高患者和家屬的滿意度。而彭興梅等[13]對比了人性化臨終護理和常規護理對惡性腫瘤緩者的護理效果，作者引入生活質量核心量表(QLQ-C30), 評價護理前后患者生活質量的改善情況，臨終護理后，患者的生活質量顯著改善。

一般來說，惡性腫瘤患者生命的最后1個月的醫療費用最高，而普通患者很難負擔得起。在對接受臨終護理和未接受臨終護理的患者調查發現，接受臨終護理的患者，醫療費的預測值較低，未接受臨終護理的患者則具有較高的醫療費用，因為需要化療、氣管插管、放療、急診等，而臨終護理的醫療費用較低，節省了醫療資源[14]。Finkelstein等[15]報道了新加坡關于醫療改革的措施，通過對社區住院老年癌癥患者的研究，延長生命不是最主要考慮的因素，而疼痛管理和家庭死亡在臨終護理中具有重要作用，花費高昂的公共醫療卻換來有限的治療效果，建議政策制定者需要考慮如何最好地分配醫療資源。Chang等[16]研究了臨終護理對于患者醫療資源的使用和費用的影響，分別對比了臨終護理和非臨終護理患者最后90 d、30 d和14 d對醫療資源的使用和費用，結果表明，臨終護理可以顯著減少醫療資源的浪費，降低醫療費用。

Gao等[17]分析了英國兒童和青少年惡性腫瘤患者進行臨終護理的情況，目前家庭和醫院仍然是兒童和青少年惡性腫瘤患者最終死亡的地方，家庭中的病死率在過去幾十年并沒有發生改變，建議采取相應的臨終護理干預措施，提高家庭進行臨終護理的能力。Miller等[18]首次探討了重癥監護病房中癌癥患者的臨終護理的質量, ICU患者在住院期間，很有可能轉為臨終護理, 76.3%患者在ICU死亡，但是只有10%患者首選在ICU死亡，醫護人員、患者和家屬共同決定著ICU患者的臨終護理，年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHE)等是影響ICU患者進行臨終護理的重要因素。Kondo等[19]研究了日本進行臨終護理的惡性腫瘤患者選擇死亡地點的影響，除了性別、醫療環境等因素，臨終護理也是影響癌癥患者選擇死亡地點的一個重要因素。在不同的種族，臨終護理的應用情況大不相同，研究表明，拉丁美洲人和美國的白種人在臨終護理的預測因子不同，拒絕心肺復蘇(DNR) 的患者容易接受臨終護理，因此應該鼓勵拉美人進行DNR[20]。

惡性腫瘤患者通常需要做出困難的決定，是接受臨終護理還是常規護理，接受臨終護理，意味著剩余的生命將減少。在對護理人員和患者的調查中顯示，護理人員更愿意延長患者生命，而不是接受改善生命質量的臨終護理，因此，臨終關懷要努力延長患者生命，加強疼痛管理，支持家庭死亡，在進行臨終護理時，要根據患者的偏好進行，而不是護理人員[21]。

在臨床中，主治醫生對患者是否進行臨終護理也不盡相同，在對血液學惡性腫瘤醫生和實體瘤醫生的調查中發現，血液學醫生不希望進行臨終護理，而是采取進一步的系統的治療，因此，在臨床中，對不同種類的惡性腫瘤患者，應該制定一個臨終護理的標準[22]。

患有實體瘤的兒童患者，面臨嚴重的癥狀負擔，影響著患者的生命質量和對臨終護理的需求, Vern-Gross等[23]研究了在兒童惡性實體瘤患者中采取臨終護理的效果，兒童患者中有60%接受了臨終護理而終止了癌癥的治療, 83%的兒童患者實現了在自己的首選死亡地點死亡，在惡性實體瘤兒童患者生命的最后時間，和患者積極溝通，加強臨終護理具有重要意義。在青年和成年患者中，美國的一項調查[24]顯示，只有23%的患者選擇了臨終護理，而大多數患者選擇了非臨終護理，其中非臨終護理患者中，有38%的非臨終患者在生命的最后2周接受了化療, 21%的非臨終患者過接受重癥監護病房護理，非臨終患者中的44%接受了急診室就診, 64%的非臨終患者在生命的最后1個月住院，應該加大在這類人群中接受臨終護理的機會。

3 臨終護理面臨的問題和挑戰

雖然臨終護理已經在世界范圍內得到普遍應用，但是由于患者的文化差異、宗教信仰、經濟狀況等，使得臨終護理目前仍然面臨許多問題。

美國大約有1 110萬非法移民，而癌癥是這些移民死亡的主要原因, Jaramillo等[25]研究了影響這些人群接受臨終護理的因素，結果表明，延誤診斷、有限的社會支持、財政問題、對驅逐出境的恐懼以及語言和文化障礙，導致這些人群嚴重的身體和心理困擾，這些處境不利于個人得到臨終護理，鑒于美國越來越多的非法移民，臨床醫生和政策制定者必須更好地了解有關非法移民臨終護理的問題，并共同努力提高這些人群的生活質量。在韓國，臨終護理仍然不能和現有的臨床環境相匹配，采取臨終護理的時機、負責人的專業人員、壞消息的如何透露給患者、臨終護理的內容以及臨終護理的執行策略等，都是目前韓國進行臨終護理需要迫切解決的問題[26]。

工作年齡(18歲以上、65歲以下)的癌癥患者的低社會經濟地位(LSES)和臨終護理之間的關系尚不清楚, Chang等[27]評估了2009—2011年間臺灣工作年齡癌癥患者臨終護理的積極性與其社會經濟地位差異之間的關聯，結果表明，年齡在35～44歲、男性、具有低社會經濟地位、有轉移性惡性疾病、住在城市地區或在醫院而擁有更豐富的醫療資源的患者，更有可能接受積極的臨終護理，公共衛生策略應繼續關注LSES患者，為其提供更好的臨終癌癥護理。

DNR是癌癥患者臨終護理的關鍵因素, DNR可以顯著改善患者臨終護理的質量，但是患者簽訂DNR和代替者簽訂DNR反應出患者自主權和意識的不同，DNR的觀念已經形成，但是患者自主選擇DNR的比例很低，應該努力提高患者自主DNR的比例，以改善臨終護理的效果。

4 展 望

對于臨終護理，未來將會應用更加廣泛，但是有許多問題需要解決，首先是要繼續豐富臨終護理的內容，在心理護理、基礎護理和疼痛護理等基礎之上，繼續豐富臨終護理的內容和模式; 其次，要在臨終制定統一的臨終護理標準，包括護理的時機等; 再次，要不斷完善家庭臨終護理，將傳統的醫院臨終護理不斷向其他護理轉變，解放醫院的醫療資源; 最后，要加大臨終護理的宣傳教育，讓更多的患者和家屬意識到臨終護理的意義。相信在不久的將來，臨終護理將會取得更加豐碩的成果。

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