縫扎注射PLE治療口腔頜面部大型靜脈畸形

劉宇飛 劉運(yùn)領(lǐng) 王曉玲 何平 何榮榮

1. 476100, 商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校口腔醫(yī)學(xué)系； 2. 商丘市第一人民醫(yī)院口腔科

縫扎注射PLE治療口腔頜面部大型靜脈畸形

劉宇飛1劉運(yùn)領(lǐng)2王曉玲1何平1何榮榮1

1. 476100, 商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校口腔醫(yī)學(xué)系； 2. 商丘市第一人民醫(yī)院口腔科

采用縫扎注射PLE治療口腔頜面部累及多個(gè)解剖部位的大型靜脈畸形15例，并記錄治療次數(shù)、臨床療效及不良反應(yīng)。15例患者經(jīng)過2～5次治療，療效IV級(jí)12 例，III級(jí)3 例；全部病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重全身不良反應(yīng)和局部組織壞死及功能障礙癥狀。縫扎注射PLE治療口腔頜面部大型靜脈畸形，可增強(qiáng)治療效果，降低不良反應(yīng)。

縫扎； 平陽霉素碘化油乳劑(PLE)； 靜脈畸形

靜脈畸形為口腔頜面脈管畸形中較為常見類型。發(fā)生在口腔頜面部的大型靜脈畸形，手術(shù)治療不當(dāng)，易致大出血、神經(jīng)損傷、功能障礙及新的畸形，給患者生理及心理造成二次傷害。作者采用縫扎加平陽霉素碘化油乳劑(pingyangmycin oleum iodisatum emulsion，PLE)注射治療口腔頜面部大面積靜脈畸形15 例，收到良好治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15 例患者(男性6 例，女性9 例)，年齡最小的7 歲，年齡最大的27 歲，平均年齡17 歲。其中腮腺、咬肌部5 例，咬肌、下頜下部3 例，眶下、頰、唇部3 例，顳、顴、腮腺3 例，唇、頰、頦部1 例，所選病例病變范圍至少一處直徑gt;10 cm。術(shù)前碘過敏試驗(yàn)均為陰性。

1.2 方法

1.2.1 PLE的配制 將8 mg注射用鹽酸平陽霉素(pingyangmycin，PYM)與40%碘化油3～5 ml混合搖均成乳劑備用。

1.2.2 縫扎方法 術(shù)前通過多普勒超聲血管探測(cè)儀或MRI確定病變部位、范圍及主要血管，并用美蘭標(biāo)記縫扎區(qū)域、主要血流交通支及腮腺導(dǎo)管體表投影。根據(jù)病變大小、患者年齡及配合程度，選擇全麻或局麻下行縫扎注射硬化治療。

常規(guī)消毒鋪巾，美蘭標(biāo)記用大皮針及3-0可吸收縫線，對(duì)病變依次進(jìn)行柵欄式分隔縫扎及包繞式外周環(huán)扎。分隔縫扎時(shí)，從進(jìn)針點(diǎn)垂直刺人達(dá)病變底部，必要時(shí)可達(dá)頜面骨骨面，若病變波及口腔黏膜，可穿通口腔黏膜，進(jìn)入口腔。然后距進(jìn)針點(diǎn)2～3 cm處出針，再由出針孔沿皮下潛行，折返至進(jìn)針孔出針(避免針痕影響面容)，收緊結(jié)扎，剪短線頭，并埋于皮下。再?gòu)牡谝会槼鲠樋走M(jìn)針，同樣環(huán)繞病變組織后出針，隨循出針孔沿皮下潛行至第一針出針孔，收緊結(jié)扎。如此往復(fù)，對(duì)病損進(jìn)行交叉貫穿縫扎。病變外周環(huán)扎方法與分隔縫扎相同，但需采用間斷縫扎，使每針間隔約0.5 cm，以防組織過度缺血造成皮膚、黏膜壞死。縫扎完成前要盡量排除病變內(nèi)血液。

1.2.3 注射方法 將配制好的PLE，用8號(hào)針頭從距病變邊緣0.5 cm正常皮膚處進(jìn)針，回抽見血，依次多點(diǎn)注射至各分區(qū)病變。首次注射應(yīng)在透視下進(jìn)行，觀察縫扎阻斷主要血流交通支的效果及各區(qū)域藥物充盈情況，必要時(shí)可追加縫扎。成人PYM一次最大用量為16 mg，兒童相應(yīng)減少用量。依據(jù)患者病情，術(shù)后間隔2 周左右可重復(fù)治療，直至病變消失。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依照國(guó)內(nèi)常用療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[1]： I級(jí)：無效，瘤體無縮小，保持不變或繼續(xù)增大。II級(jí)：有效(好轉(zhuǎn)) ，瘤體明顯縮小，但不足2/3需繼續(xù)治療。III級(jí)：顯效(基本治愈) ，注射后瘤體縮小80%以上，皮膚色澤接近正常或有輕度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復(fù)正常，尚需治療。IV級(jí):治愈，注射后瘤體完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

15 例患者中，注射治療2 次者4 例，3 次者7 例，4 次者2 例，5 次者2 例。通過臨床體征及超聲、MRI判斷療效，IV級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)3 例。對(duì)遺留畸形者，后期實(shí)施整形手術(shù)治療，面部外形恢復(fù)良好。15 例患者隨訪12～24 個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng)

術(shù)后主要不良反應(yīng)是局部腫痛較重，多于術(shù)后24 h后出現(xiàn)，3～7 d脹痛逐漸緩解，未出現(xiàn)潰瘍、壞死及功能障礙等癥狀。15 例患者均未出現(xiàn)腦栓塞、肺栓塞、呼吸困難等嚴(yán)重全身不良反應(yīng)，術(shù)后12～24 個(gè)月胸透或拍攝胸片未見肺纖維化改變。

3 討 論

PYM是一種與國(guó)外博萊霉素結(jié)構(gòu)相似的國(guó)產(chǎn)抗生素類抗腫瘤藥物，其作為硬化劑對(duì)靜脈畸形的治療作用已得到公認(rèn)，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)脈管性疾病學(xué)組2011 年建議了平陽霉素治療靜脈畸形的方法[2]。

目前，臨床多采用PYM水溶劑病變注射治療靜脈畸形。近年研究顯示[3-4]，PYM對(duì)人靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的抑制作用，具有時(shí)間和濃度效應(yīng)，即PYM的濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的抑制作用越大。但臨床實(shí)踐顯示，PYM水溶劑注射治大型靜脈畸形，往往隨血液循環(huán)流失過快，難于充分發(fā)揮藥物有效的治療作用，并增加不良反應(yīng)。李俊等[5]對(duì)面頰、唇部巨大海綿狀血管瘤行76%泛影葡胺造影，泛影葡胺5～10 min便隨1～2 支主要血管迅速排出。因此，有效降低治療藥物局部流失速度，增加藥物直接對(duì)靜脈畸形的作用時(shí)間和濃度，成為提高臨床療效、減少不良反應(yīng)的重要因素。

2002 年劉霜印、趙吉宏[6-7]分別報(bào)告單純縫扎注射硬化和單純PLE注射治療頜面靜脈畸形的方法，并收到良好治療效果。作者采用瘤體縫扎的基礎(chǔ)上，再注射PLE治療頜面大型靜脈畸形，以充分發(fā)揮二者的互補(bǔ)、協(xié)同作用，從而最大限度降低了藥物的局部流失，進(jìn)一步增強(qiáng)了治療藥物直接對(duì)病變的作用時(shí)間和濃度。同時(shí)，還利用碘化油對(duì)X線阻射的特點(diǎn)，導(dǎo)向判斷血流阻塞程度，指導(dǎo)治療，提高治療效率。

縫扎注射PLE可能的嚴(yán)重全身不良反應(yīng)主要是肺纖維化、肺栓塞、腦栓塞等。本組采用縫扎注射PLE治療的所有患者，均未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。作者認(rèn)為，其與該治療方法能最大限度減緩藥物局部的擴(kuò)散、流失，減少治療次數(shù)及治療用藥量有關(guān)。

縫扎注射PLE的局部脹痛反應(yīng)較重，究其原因，一是縫扎不同程度阻斷了瘤體血流交通，二是PLE對(duì)血管的栓塞作用，致使組織缺血較明顯。作者采用術(shù)后連續(xù)3 天靜滴地塞松和抗生素，可不同程度的緩解局部脹痛，預(yù)防感染，緩解發(fā)燒反應(yīng)。

總之，瘤體縫扎注射PLE治療口腔頜面部大型靜脈畸形，較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)小，簡(jiǎn)便易行，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)脈管性疾病學(xué)組.口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南(草案)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005，40(3):185-186.

[2] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)脈管性疾病學(xué)組.平陽霉素治療脈管性疾病規(guī)范[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011，9(1):68-69.

[3] 賈玉林，趙怡芳，賈俊.平陽霉素對(duì)人靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞增殖活性和細(xì)胞形態(tài)的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011, 40(6):674-677.

[4] 賈玉林，張文峰，賈俊，等.平陽霉素作用靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞后VCAM-1、ICAM-1、ICAM-3表達(dá)[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(9):883-887.

[5] 李俊，姚金光，廖明華，等.平陽霉素碘化油乳劑瘤內(nèi)注射在口腔頜面部大面積靜脈畸形治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2012,23(10):621-622.

[6] 劉霜印，謝光遠(yuǎn)，付新國(guó)，等.分區(qū)縫扎加硬化劑注射治療頜面部大型海綿狀血管瘤的體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志，2002,18(1):37-38.

[7] 趙吉宏,趙怡芳,王世平，等.平陽霉素碘化油乳劑治療頜面部海綿狀血管瘤[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫, 2002，18(2):127-129.

(收稿： 2016-08-25 修回： 2016-11-18)

SutureligationandinjectionofPLEinthetreatmentoflargevenousmalformationsinoralandmaxillofacialregion

LIUYufei1，LIUYunling2，WANGXiaoling1，HEPing1，HERongrong1.

1. 476100,DepartmentofOralMedicine,ShangqiuMedicalCollege，China； 2.DepartmentofStomatology,ShangqiuFirstPeople'sHospital

15 cases of large venous malformations in oral and maxillofacial region involving in multiple anatomical sites were treated by suture ligation and injection of pingyangmycin oleum iodisatum emulsion(PLE) for 2-5 times. Treatment effect of grade IV was observed in 12 cases, grade III in 3 cases. No severe systemic adverse reaction and no local adverse reation were obseved in all cases. Suture ligation and PLE injection can enhance the therapeutic effect and reduce the adverse reactions in the treatment of large venous malformations of the oral and maxillofacial region.

Ligation;Pingyangmycinoleumiodisatumemulsion(PLE);Cavernoushemangioma

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)： 教科技【2012】114號(hào)， 12 B320015)