16例嬰幼兒先心術后緊急床邊開胸的配合及術后監護

馬方艷, 浦 凱, 仇憶楠, 楊玉忠

(南京醫科大學附屬兒童醫院 心胸外科CICU, 江蘇 南京, 210008)

16例嬰幼兒先心術后緊急床邊開胸的配合及術后監護

馬方艷, 浦 凱, 仇憶楠, 楊玉忠

(南京醫科大學附屬兒童醫院 心胸外科CICU, 江蘇 南京, 210008)

心臟手術; 緊急床邊開胸; 手術配合; 術后監護

隨著外科手術技術的不斷提高，小兒心臟外科手術越來越趨向低齡、復雜、重癥化。及早手術可以提高先天性心臟病患兒的生存率，但隨著手術病種復雜性增加，使得術后ICU監護難度加大，可出現危及患兒生命安全的緊急情況[1]。爭分奪秒進行搶救是挽救患兒生命的關鍵，而緊急床邊開胸作為搶救的重要措施之一，做好相關配合與術后監護顯得十分必要[2-3]。本研究回顧了16例術后緊急床邊開胸患兒的臨床資料，總結急救配合與術后監護體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院胸心外科2012年1月—2016年2月接診心臟手術患兒4 806例，其中16例患兒術后需緊急床邊開胸。16例患兒中，男 11例，女 5例，體質量(6.0±0.3)kg，年齡(0.8±0.2)個月，新生兒11例，體外循環 16例。患兒緊急床邊開胸的主要原因: 胸腔、縱膈、心包引流量較多3例，心率減慢、血壓降低而懷疑心包填塞11例，呼吸機無法送氣而異常腹脹1例，心跳驟停1例。患兒病種類型: 完全性肺靜脈異位引流8例(占50.00%), 完全性房室間隔3例(占18.75%)，完全性大動脈轉位2例(占12.50%), 法洛四聯癥2例(占12.50%), 室間隔完整型肺動脈閉鎖1例(占6.25%)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備: ① 搶救物品與藥物準備。小兒心臟手術后病情變化快，醫護人員必須提前準備好搶救物品與藥物，確保出現意外情況可及時處理[4-5]。物品與藥物準備應充足與完好，定點放置，交由專人負責核查，若有過期要及時更換，有缺失要及時補充。緊急床邊開胸術前準備物品主要有手術無影燈、治療巾、開胸包手術衣、無菌手套、中單及各類針線等; 搶救藥物則主要有多巴胺、米力農、腎上腺素、速尿、異丙腎上腺素、可達龍、碳酸氫鈉、西地蘭、10%葡萄糖酸鈣、利多卡因及甲基強地松龍等。② 緊急床邊開胸準備。隨時準備好床邊開胸物品，包括消毒棉球、口罩、帽子、開胸包、負壓吸引器及連接管、無菌手套等。若患兒清醒，應實施鎮痛與肌松，但應注意鎮靜的前提必須是充分鎮痛，而且應用肌松藥時呼吸機需滿足患兒所需參數[6]。此外還需保持監護室環境干凈整潔及安靜，溫度與濕度適宜，減少不必要的人員走動。

1.2.2 術中配合: ① 保護腦組織。心臟驟停或心率減慢后，患兒腦損害與自身體溫及環境溫度有關，溫度越高則腦細胞代謝越快，腦細胞更易壞死。因此，針對術后嚴重低心排患兒，應局部降溫保護腦; 搶救初期做好腦組織保護，降低全身與頭部溫度，如采取冰袋、冰帽及變溫毯處理。② 按醫囑給藥。床邊開胸十分兇險，搶救患兒時應爭分奪秒，醫護人員必須時刻保持頭腦清醒。將糾正酸中毒、強心、擴容及利尿等搶救藥物放入無菌盤中，包括1: 10 000腎上腺素、20～30 mL的5%碳酸氫鈉、50～100 mL的0.9%氯化鈉、20 mg呋塞米等，并做好標記在第一時間根據醫囑給藥。③ 術中病情觀察。醫護人員必須認真觀察術中患兒的病情及各種生命體征。

1.2.3 術后監護: ① 心功能監護。緊急床邊開胸患兒經過2次手術打擊，極易發生心律紊亂，為此術后應重視心電圖變化監測，特別是心率、心律、T波與QRS波變化。同時，電解質紊亂也會造成心律失常，故應對電解質特別是血清鉀水平進行監測，盡早做好預防工作。此外，體溫對患兒心血管系統影響大，因此體溫監測也是非常重要的[7-8]。② 低心排預防。心臟術后緊急床邊開胸，會對患兒全身系統功能造成再次創傷，導致手術并發癥發生率增高，如切口感染與低心排等，嚴重時可致死。基于此，術后必須及時做好低心排的預防與糾正，其主要表現為低血壓、心動過緩或過速、蒼白、四肢發冷及尿量減少等。針對這種癥狀，及時補充晶體液、膠體液，常用的有20%白蛋白、血漿、紅細胞等，并調整輸注的速度與量，加強四肢末梢的保暖工作[9]。術后持續監測心率、中心靜脈壓、有創動脈血壓或無創血壓等，并聯合血管活性藥物處理，以增強心肌收縮力，而血容量充足且血壓穩定者適當加用擴血管藥物，以降低外周阻力，使微循環改善，加強回心血流量，減輕心臟負荷。③ 監測呼吸系統。根據患兒體質量與動脈血氣選擇合適的呼吸機，并調節好相關參數，通氣需維持輕微過度，便于肺動脈擴張，同時可減輕肺動脈壓力。護理人員根據雙肺呼吸音聽診結果來吸痰，按照無菌原則實施，動作盡量輕柔且迅速，吸痰完畢后持續皮囊加壓給氧，充分給氧后再連接呼吸機，以便肺泡膨脹，降低肺不張發生率。④ 引流液監測。妥善固定引流管，避免打折彎曲，保障通暢; 對引流液顏色、量及性質進行觀察，對量比較多的可每隔1 h或實時記錄引流量; 出血持續2 h以上時，在排除凝血機制障礙引發的出血后，可考慮為胸腔活性出血，應及時上報，積極做好開胸止血。此外，引流液若突然停止或減少，血壓降低，脈壓差減小，中心靜脈壓升高，尿量減少，四肢濕涼以及聽診心音遙遠等，可考慮心包填塞。⑤ 感染監測。為了減少術后切口感染，應保持床單干凈與整潔，減少人員流動，護理人員操作必須嚴格無菌消毒，減少交叉感染; 傷口敷料滲出較多或污染，則及時上報并換藥。

2 結 果

本組16例患兒經積極急救配合與術后重點監護處理后，搶救成功11例(患兒均未出現呼吸道感染、傷口感染等并發癥，且病愈出院)，有2例因低心排與出血死亡，另有3例患兒家長放棄繼續治療，自動出院。

3 討 論

本組16例心臟手術后緊急床邊開胸手術治療患兒均接受積極的術中配合與術后監護，除2例因出血較大與低心排而死亡，3例自動出院外，剩余11例患兒全部搶救成功，且無傷口感染與呼吸道感染等并發癥。低心排致死率較高，本研究借鑒相關文獻與臨床實踐總結預防措施如下: 術后補充晶體液與膠體液，如20%人血白蛋白、靜脈注射用丙種球蛋白、氯化鈉溶液等，同時可加強四肢末梢保暖; 術后加強心率、中心靜脈壓、有創動脈血壓等的持續監測; 術后建議多種血管活性藥物聯合應用處理，以增強患兒的心肌收縮能力，但應確保患兒用藥前血容量充足且血壓穩定; 嚴格記錄出入量，通常以維持負平衡最佳[10]。

心臟手術后緊急床邊開胸屬于胸心外科常見現象，強調多部門配合、所有成員積極參與和有效協作[11-12], 出現這種情況的主要原因有: 引流液突增，血容量驟減，無法維持基本血壓; 心率減緩甚至驟停，藥物與心臟外按壓搶救無效; 血液過低，無法維持有效的血液循環等[13-15]。床邊開胸患兒病情變化快，因此必須做好配合與術后監護: ① 出現緊急情況及時搶救，因為盲目等待只會喪失最佳時機; ② 盡量減少灌注時間，積極應用血液制品與血管活性藥物處理; ③ 根據心包內凝血塊位置，及時找出活動性出血點，并采取措施處理，盡量減少并發癥[16-17]; ④ 心律異常或心臟驟停者，及時除顫與心臟按壓，一邊按壓一邊搶救; ⑤ 出現心室破裂后確診要及時建立體外循環，并在心臟停搏下修補，因為心臟跳動下修補都是不適當的，會加重心肌損傷[18-20]。

綜上所述，加強心臟手術后緊急床邊開胸治療患兒的搶救配合與術后監護，可保障搶救成功率，同時減少并發癥發生，提高患兒術后存活率。

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2016-12-20

R 473.72

A

1672-2353(2017)16-204-02

10.7619/jcmp.201716072