圍裙式頸闊肌肌皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用

黃龍 郭峰 陳新群 蔣燦華 翦新春

圍裙式頸闊肌肌皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用

黃龍 郭峰 陳新群 蔣燦華 翦新春

目的介紹一種新穎的頸闊肌肌皮瓣術式，評價其修復口腔頜面部缺損的應用價值。方法用圍裙式頸闊肌肌皮瓣修復口腔頜面部病變切除術后缺損的患者15 例。設計U形的圍裙式切口制備皮瓣，保留蒂部皮膚，加寬肌蒂寬度。結果15 例圍裙式頸闊肌肌皮瓣12 例完全成活，3 例皮瓣部分壞死。其中，修復頰黏膜、舌、牙槽突缺損的皮瓣完全成活率分別為8/9、1/3、3/3。另有2 例頸部供區傷口愈合不良。所有病例經4～33 個月隨訪，1 例牙齦癌頸部瘢痕較為明顯，1 例舌癌舌運動受限，其余病例口腔頜面部形態、功能恢復良好。結論和頸闊肌肌皮瓣比較，圍裙式頸闊肌肌皮瓣可提供更寬的皮島，特別適合中小型頰部軟組織及牙槽突缺損的修復，舌部缺損不是該皮瓣最佳適應證。

圍裙式切口； 頸闊肌肌皮瓣； 口腔頜面部； 缺損； 修復

以股前外側皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣為代表的游離皮瓣具有解剖結構相對恒定、組織量充足等優點，日益成為口腔頜面部軟組織缺損修復的主流技術[1]。但在某些特定條件下，游離皮瓣并非總是最佳的選擇。頸闊肌肌皮瓣是常用的局部肌皮復合組織瓣之一，具有厚度適宜、質地柔軟、制作簡單、無需開辟第二供區的優點，在修復口腔頜面部中小型軟組織缺損時是一種與游離皮瓣相當甚至某些方面更為優秀的重建技術[2-3]。本文介紹的采用圍裙式切口的頸闊肌肌皮瓣通過保留蒂部皮膚，避免垂直切口，較傳統術式可提供更大的皮島面積，術后功能美學效果更佳，國內未見有文獻報道。2014-01～2015-09作者對15 例口腔頜面部良惡性腫瘤術后形成的軟組織缺損一期采用圍裙式頸闊肌肌皮瓣進行修復，取得較為滿意的效果，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組15 例，男13 例，女2 例。年齡34～77 歲，平均年齡51.6 歲。病理學類型：鱗狀細胞癌13 例(8 例T1，5 例T2；7 例cN0M0，6 例cN1M0)，中度上皮異常增生2 例；病變部位：頰9 例，舌3 例，牙齦3 例。皮瓣面積最大為 8 cm×5 cm, 最小為4 cm ×3 cm。排除手術禁忌證，皮瓣供區無外傷、放療和手術史。

1.2 皮瓣設計

根據病變切除后組織缺損的大小和部位確定皮島的大小和位置。皮島位于頸側方中部甚至低位，但皮島下緣一般不超過鎖骨水平。皮島設計為一長軸橫向的橢圓形，以利于縱向關閉供區缺損。皮瓣蒂部前方切口經頦部可延伸至下唇；后方切口經斜方肌前緣至乳突。皮瓣寬度和蒂部長度比例不超過1∶3，當皮島低位時需增加肌蒂寬度甚至切取全頸闊肌寬度以支持皮瓣血運。特別需要注意的是，應將皮島及肌蒂后緣確定在頸外靜脈體表投影線的后方。

1.3 手術方法

首先切開皮島下緣，切斷結扎頸外靜脈，繼續切開皮瓣前后方切口，攜帶頸外靜脈和頸深筋膜淺層(包括胸鎖乳突肌筋膜)，掀起圍裙式頸瓣，直達下頜下緣。繼續完成頸淋巴清掃術，注意保持面動靜脈的連續性。原發灶切除后，將頸瓣轉移至缺損區，根據缺損的大小和形態重新精確定位皮島上緣的具體位置，美蘭標記后將頸瓣放回頸部。皮島上緣僅切開皮膚和部分皮下脂肪組織，切開肌蒂前后緣，用針式電刀或者小圓刀在頸闊肌和皮膚之間小心銳性分離，將頸闊肌肌皮瓣從圍裙式頸瓣上完整分離至下頜下緣處，盡量保證頸闊肌肌蒂淺面和掀起蒂部皮膚的背面均附著有薄層脂肪組織。皮瓣制備完畢，經下頜骨內側或外側轉移至組織缺損區修復創面。

2 結 果

15 例圍裙式頸闊肌肌皮瓣有5 例出現不同程度的靜脈淤血，表現為深淺不一的藍紫色改變，一般在術后3～7 d可自行全部或部分恢復正常。除3 例靜脈淤血皮瓣出現繼發性上皮松解導致皮瓣小面積壞死外，其余12 例皮瓣完全成活。3 例部分壞死皮瓣中1 例發生于修復頰黏膜缺損，2 例發生于修復舌缺損。其中修復頰黏膜、舌、牙槽突缺損的皮瓣完全成活率分別為8/9、1/3、3/3。另有2 例頸瓣下緣皮膚部分壞死。所有供區和受區并發癥均經換藥處理二期愈合，無需再次手術。所有病例經4～33 個月隨訪，1 例牙齦癌因頸瓣邊緣皮膚壞死面積較大，瘢痕較為明顯，1 例(舌癌)舌運動受限，其余病例口腔頜面部形態、功能恢復良好。

3 典型病例

患者,男,42 歲，右下頜第一磨牙頰側牙齦潰瘍，大小約1.5 cm×1 cm。術前病理診斷為鱗狀細胞癌，臨床分期T1N0M0。根據CBCT結合查體排除腫瘤侵犯下頜骨，計劃實施包括下頜第一磨牙前后方2 個正常牙位在內的右側下頜骨牙槽突邊緣性切除術。依估計的右下頜骨牙槽突及頰黏膜缺損的大小，設計同側圍裙式頸闊肌肌皮瓣切口，標示頸外靜脈體表投影線，皮島大小6 cm×4 cm。皮瓣上緣切口只切開皮膚和皮下組織，勿損傷頸闊肌,掀起圍裙式頸瓣，實施改良根治性頸淋巴清掃術,完成牙齦癌根治術，再從頸瓣背面將頸闊肌肌皮瓣仔細分離，皮瓣經下頜骨內側覆蓋牙槽突和頰黏膜缺損區，頸部供區創面拉攏縫合。術后隨訪皮瓣外形質地良好，張口度恢復至術前水平(圖 1)。

4 討 論

4.1 頸闊肌肌皮瓣術式的發展變遷

Farr于1969 年介紹了一種去除蒂部表皮的頸部島狀皮瓣，可視為頸闊肌肌皮瓣的最早術式。1978 年Futrell等首次對頸闊肌肌皮瓣正式命名，采用的是掀起并保留蒂部皮膚的皮瓣制備方式。對于這2 種不同蒂部皮膚處理方式的頸闊肌肌皮瓣，一直以來沒有一個正式的名稱予以區分。由于前者以頸闊肌輔以皮下脂肪為蒂，后者的蒂部尚包括真皮下血管網和真皮層。作者認為根據皮瓣蒂部組成的不同可分別命名為肌蒂型、肌皮蒂型頸闊肌肌皮瓣。頸闊肌肌皮瓣傳統的分類是根據皮瓣蒂部方向的不同分為以上方為蒂的垂直型和以后方為蒂的橫型頸闊肌肌皮瓣[4-5]。目前臨床上應用最廣泛的是垂直型頸闊肌肌皮瓣，均可按照肌皮蒂型或者肌蒂型的方式制備。肌蒂型頸闊肌肌皮瓣經不同學者的研究和改良，又逐漸演繹出包括垂直切口、MacFee切口、圍裙式切口在內的多種蒂部皮膚切口方式[6-8]。因為肌蒂型頸闊肌肌皮瓣在適應證、并發癥、功能美學效果方面較傳統的去除蒂部表皮的肌皮蒂型頸闊肌肌皮瓣優勢明顯，近年來前者逐漸取代后者成為主流術式。

4.2 手術注意事項

關于圍裙式頸闊肌肌皮瓣設計和制備注意事項本文前面已有介紹，但以下幾點仍需重點強調和說明。①肌蒂和皮膚之間的剝離層次。關于此點觀點不統一，將皮下脂肪完全附著于肌蒂表面、蒂部皮膚背面、一分為二的做法均有文獻報道[7-10]。作者認為皮下脂肪一分為二的做法更為合理，方可兼顧皮瓣和蒂部皮膚的血運，但對于皮下脂肪菲薄的病例技術上很難做到。對于此種情況，本研究將皮下脂肪置于皮膚背面，但需注意勿損傷肌蒂表面的筋膜，并通過加寬肌蒂寬度來補償皮瓣血運；②頸外靜脈、面靜脈的處理。Masataka等[4]認為上蒂型頸闊肌肌皮瓣動脈血供可靠，而靜脈回流較差，因此改良手術技巧增加皮瓣的靜脈回流是提高上蒂型頸闊肌肌皮瓣存活率的關鍵之一。Saito等[11]首先介紹了頸闊肌肌皮瓣攜帶頸外靜脈的方法，發現此種改良頸闊肌肌皮瓣存活率較不保留頸外靜脈的皮瓣明顯增加，差異有統計學意義。此時頸外靜脈通過血液返流建立側支循環的方式至少部分改善了靜脈回流障礙。對于頸外靜脈不發達甚至缺如的病例，面靜脈連續性的保留就顯得額外重要。本研究對頸外靜脈和面靜脈均予以保留；③面動脈和頦下動脈的處理。犧牲面動脈是否危及頸闊肌肌皮瓣的存活是一個長期爭論不休的議題[9]。有學者認為即使面動脈近心端被切斷，可通過保留頦下動脈的完整性以利用來自對側側支循環的供血確保頸闊肌肌皮瓣血供不受影響[4,7]。全程解剖分離纖細的頦下動脈相對面動脈更為困難，更容易導致頸淋巴清掃的不徹底，刻意切斷面動脈轉而去追求頦下動脈的完整性的做法不可取。本研究所有病例均保留面動脈、以及面動脈和頦下動脈在皮瓣蒂部范圍內所發出的肌支，而對頦下動脈超出肌蒂前緣的遠心端予以結扎。需要指出的是，第二、三點適用于所有的上蒂型頸闊肌肌皮瓣。

4.3 臨床應用評價

近年的研究顯示，在仔細的術前患者選擇以及充分的外科技巧的前提下，包括圍裙式在內的肌蒂型頸闊肌肌皮瓣成活率可達到90%～98%[2-3]，可媲美游離皮瓣。Szudek等[12]的研究顯示頸闊肌肌皮瓣修復頰黏膜缺損的并發癥發生率只有其它受區部位的0.3倍，這可能與修復頰部缺損時肌蒂旋轉弧度較小有關[11-12]。本研究修復頰癌、牙齦癌缺損的皮瓣存活率分別為88.9%、100%，但修復舌癌缺損的皮瓣存活率只有33.3%?？偨Y舌癌缺損修復的經驗，我們發現因為圍裙式頸闊肌肌皮瓣的皮島為一水平的橢圓，需將皮島作較大角度的旋轉并扭轉肌蒂，方能使皮島和舌缺損的長軸方向保持一致以利于對位縫合。但這種對頸闊肌肌皮瓣的過度旋轉和扭轉，明顯不利于皮瓣的血運尤其是靜脈回流，從而危及皮瓣的存活[9,11]。因此圍裙式頸闊肌肌皮瓣不適合舌癌缺損的修復。

切取全頸闊肌的寬度， 理論上圍裙式頸闊肌肌皮瓣的皮島面積可達70 cm2，但實際很少切取40 cm2以上面積的皮島，仍以修復T1、T2口腔癌缺損為主。有研究發現使用頸闊肌肌皮瓣修復T3、T4口腔癌缺損時，供區和受區并發癥明顯增加[12]。對懷疑有頸部淋巴結轉移但活動度良好，與頸闊肌無粘連者，仍可選擇使用。但對于淋巴結包膜外侵犯、粘連固定的情況，應考慮不用此瓣[13]。較之傳統的肌皮蒂型頸闊肌肌皮瓣，包括圍裙式在內的肌蒂型頸闊肌肌皮瓣的主要優勢在于通過保留蒂部皮膚、加寬肌蒂，可提供更寬的皮島面積，更適合修復前后徑距離較大的頰黏膜和牙槽突缺損。Ramon等[7]認為肌蒂型頸闊肌肌皮瓣可修復T1、T2，甚至某些較小的T3口腔癌的缺損。較之其他切口類型的肌蒂型頸闊肌肌皮瓣，圍裙式比垂直切口式的功能美學效果更佳，手術操作難度比MacFee切口隧道式要小，是綜合優勢最突出的切口類型。

綜上所述，在修復中小型頰黏膜、牙槽突、口底組織缺損時，圍裙式頸闊肌肌皮瓣成活率高、并發癥少，功能美學效果佳，不僅是游離皮瓣的備選，也是一種優秀的修復重建方法的選擇。

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(收稿： 2016-08-19 修回： 2016-11-14)

Applicationofplatysmamyocutaneousflapwithapronincisionintherestorationoforalandmaxillofacialdefects

HUANGLong，GUOFeng，CHENXinqun，JIANGCanhua，JIANXinchun.

410008Changsha,CentreofStomatology,XiangYaHospital,CentralSouthUniversity，China

Objective: To introduce a new style of platysma myocutaneous flap and to evaluate its application value in the restoration of oral-maxiofacial defects.MethodsPlatysma myocutaneous flap with apron incision was used for the restoration of oral-maxiofacial defects after oral lesion ablation in 15 cases from January,2014 to September,2015.The platysma muocutaneous flap was harvested with a U shaped apron incision.The skin above the flap pedicle was preserved. The platysma pedicle was widened to ensure the flap survival. All the patients were followed up form 4 to 33 months.ResultsOf the 15 platysma myocutaneous flaps,12 survived completely and 3 had partial flap necrosis. The total survival rate of the flaps at the recipient site of buccal mucosa,tongue and alveolar was 8/9, 1/3 and 3/3 respectively.Additionally,there were 2 cases of disturbed wound healing in the neck. Except for 1 case of carcinoma of gingiva which had apparent cervical scar and 1 case of tongue carcinoma which had limited tongue mobility,the other cases showed a satisfactory recovery of oral-maxillofacial contour and fucnction.ConclusionCompared with the traditional platysma myocutaneous flap,the platysma myocutaneous flap with apron incision can provide a larger skin paddle,and is suitable for the restoration of small and medium sized buccal mucosa and alveloar defects,but not for tongue defect.

Apronincision;Platysmamyocutaneousflap;Oralandmaxillofacialregion;Defect;Restoration

國家自然科學基金面上項目(編號： 81041052, 30572044)

410008 長沙，中南大學湘雅一醫院口腔醫學中心

翦新春 0731-89753046 E-mail：jianxinchun@hotmail.com

R782.2

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.01.010