補腎活血法治療復發性流產的研究進展

蔣國靜, 曾薇薇, 沈明潔, 馬慶良

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 婦產科, 上海, 201203)

綜述

補腎活血法治療復發性流產的研究進展

蔣國靜, 曾薇薇, 沈明潔, 馬慶良

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 婦產科, 上海, 201203)

補腎活血法; 復發性流產; 血瘀; 易栓癥

復發性流產(RSA)是指與同一性伴侶連續發生3次或3次以上流產者，發生率占妊娠總數的1%～5%。臨床研究[1]發現，此類患者下次妊娠自然流產再發生風險高達70%～80%, 嚴重影響患者身心健康。RSA屬中醫學“滑胎”、“數墮胎”、“屢孕屢墮”等范疇。在治療上，多主張采用益氣補腎、清熱安胎之法。有醫家認為RSA應同時使用活血藥，血瘀與滑胎密切相關，認為血瘀是腎虛的病理產物，在反復流產后，腎氣虧虛，胞宮血脈流通不暢，胎元失養以致滑胎。本研究對補腎活血法治療RSA的研究進展綜述如下。

1 瘀血為標，腎虛為本之病機

瘀血導致滑胎，早在《靈樞·邪氣臟腑病形》中就有描述: “有所墮墜，惡血留內”。東漢張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》里治療妊娠病的8張方劑中，有6首中含有當歸、川芎、丹皮、赤芍等活血藥物。王清任對瘀血導致滑胎的病機，論述得更為透徹，在《醫林改錯·下卷》中有述如下: “常有連傷數胎者，……不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠, ……故先見血; 血既不入胞胎，胎無血養，故小產”，意思是滑胎患者，是因瘀積胞宮，阻礙胚胎生長，同時瘀血阻絡，胚胎失養。王清任還創立了少腹逐瘀湯治療滑胎，稱此方“去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述”，但現今沿用者甚少。明代《普濟方》中有曰: “亦有婦人年方壯歲，致服補暖之藥，而使胞門子戶反為藥所燥搏，使新血不滋，舊血不下，設或有子，不以遲晚則必墮。”，是指婦女當時多服用熱性藥物，熱伏胞宮，煎熬津液，血行不暢，瘀血不下，新血不生，而致滑胎。現在一些醫家也認識到瘀血與滑胎的相關，據羅輝等[2]對復發性流產的文獻統計顯示，在25篇標準文獻中, 13篇文獻報告了患者的中醫證型為血瘀證或含血瘀證的本虛標實證，并用活血藥物治療，取得一定的療效。

瘀血既是致病因素，又是病理產物。李衛紅[3]提出，滑胎患者多有宮腔操作史，操作過程中產生的離經之血即為瘀血，是孕時引起滑胎的病因，并且提出滑胎患者血瘀有7個分型，包括腎虛致瘀、氣虛致瘀、血虛致瘀、血熱致瘀、肝郁致瘀、寒凝致瘀、瘀血阻滯。大多研究[4-7]認為，血瘀引起滑胎之病機是血瘀為標，腎虛為本。衛愛武[8]還對滑胎進行證型研究，通過研究300例不明原因RSA患者的證型分布，腎虛血瘀證為247例，占總病例數的82.3%。

在《素問·奇病論篇》有曰: “胞絡者，系于腎”。腎主生殖，為胎孕之根本。《諸病源候論·妊娠數墮胎候》: “婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也。”。《女科集略》曰: “女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣。”。腎為先天之本，為元氣所在，且胞脈者系于腎，若母體腎虛，胎失所系，則屢孕屢墮，而反復胎墮進一步損傷腎氣。又因屢孕屢墮，胞絡反復受損，經脈瘀阻，或流產不全，再行刮宮術，更傷子宮，以致瘀血留阻胞宮，瘀血不去，新血難生，妨礙新孕。此外，腎氣虧虛，推動血行乏力或腎陰虧虛，津枯血燥，血液黏滯，瘀阻胞宮，胞宮氣血失和，經脈阻滯不通，瘀血影響氣血的化生，不能濡養胎兒，導致滑胎。如王清任所說“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”。腎虛血瘀貫穿復發性流產的全過程，補腎活血法應該貫穿治療滑胎治療的始終[9]。臨床一些醫家嘗試補腎化瘀法治療復發性流產，取得不錯的療效。白云[10]采用補腎化瘀法結合黃體酮治療反復流產，有效率為87.5%。劉銀姣[11]用補腎活血湯治療復發性流產，對比組采用補腎法，治療組有效率達92%, 對照組為75%。

2 補腎化瘀法治療易栓癥引發的復發性流產

隨著醫學的發展，發現易栓癥與復發性流產關系密切。易栓癥又稱血栓前狀態，其病因有遺傳性和獲得性兩種，抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白基因突變導致了遺傳性易栓癥的發生，而獲得性易栓癥主要是由抗心磷脂綜合征、獲得性高同型半胱氨酸血癥以及機體其他引發高凝狀態的疾病所致，其中又以抗心磷脂綜合征最為常見[12]。易栓癥發生在早孕期易誘發自然流產，發生在孕晚期易誘發妊高癥、胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩甚至胎死宮內[13-14]。其原因是高凝狀態導致子宮內膜供血不足，血流灌注下降，蛻膜、絨毛及臍帶血管內微血栓形成，進而引起胎盤組織缺血性損害，導致絨毛梗死及蛻膜血管纖維素樣壞死，影響了胎兒和母體間的物質交換，從而引起流產[15-17]。

易栓癥是一種血栓前的狀態，基于中醫血瘀證的大量研究，西醫的血栓疾病與中醫的血瘀證存在同樣的病理表現即為微循環障礙。易栓癥是妊娠期間血細胞成分和凝血因子之間、抗凝因子和纖溶系統之間出現異常，導致的病理性高凝狀態或最終導致血栓形成[18]。而血瘀證的成因可能與血液流變學異常、血小板聚集增高或釋放功能亢進、血流動力學障礙、血液凝固性增高或纖溶性降低等有關[19]。現代醫學[20-21]顯示，補腎中藥具有促進內源性雌孕激素的產生、穩定子宮內環境、調節滋養細胞的增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀中藥以改善血流動力學異常、血液流變學異常、調節微循環障礙、抗血栓形成等作用[22]。因此，補腎活血是治療易栓癥導致的RSA的根本治則[23], 王會會等[24]也指出腎虛和血瘀貫穿抗心磷脂綜合征所致RSA發病的全過程。

近年來，一些人采用補腎活血方法治療易栓癥引發的滑胎，取得一定療效。羅丹峰等[25]在利用活血滋腎法治療血栓前狀態所致復發性流產的臨床研究中，發現中藥組無論在客觀實驗室指標面還是妊娠成功率方面均優于西藥組，并且證實了活血滋腎法能改善血液的濃、黏、聚狀態，改善胎盤微血栓狀態，從而維持胚胎的正常發育。史松瑤等[26]以補腎活血化瘀為主，藥用菟絲子、當歸、丹參、山茱萸、杜仲等，臨證加減，治療抗心磷脂抗體陽性RSA的早孕患者，取得較好療效。袁惠霞等[27]自擬補腎抑抗湯補腎活血為主治療反復流產后抗心磷脂抗體陽性患者, 36 例患者中，總有效率為97.22%。衛愛武等[28]將100只大鼠分為實驗組、模型組和空白孕鼠組分別予補腎活血方丹壽湯和生理鹽水灌胃作對照，與模型組相比，補腎活血組能明顯降低抗心磷脂抗體水平，降低胚胎吸收率，增加胚胎重量。

3 用藥時機

《內經》有言: “圣人不治已病治未病”，唐代孫思邈也說“上醫醫未病之病”。復發性流產患者的治療時機，宜從孕前開始，講究未孕先防，既孕防變。早在《廣嗣五種備要·保胎方論》就有記載: “凡妊娠……先經墮遇者，可先服大造丸，庶無半產之患，繼服杜仲丸。”，是說凡前有墮胎史者，可預先服用大造丸，不要待胎墮征兆時再用藥物，以防止再次半產，在胎元穩固后，急需服用杜仲丸以保順利生產。清代醫家陳笏庵在《胎產秘書》中對預防墮胎有了更清晰的描述和提出了預先服藥的理念，其書中云: “半產多在三五七個月，如前次在幾個月墮者，后必如期復然。故當追算，前在三個月墮者，即于未墮半月前……預先服藥，方保平安。”。張景岳更是提出“預培其損”的著名理論，在《景岳全書·婦人歸》中這樣說到: “凡治墮胎者，必當查此養胎之源，而預培其損，保胎之法，無出于此，若待臨期，恐無及也。”。當代國醫大師班秀文[29]也指出，治療滑胎應分兩步，一則未孕先治，固腎為本; 一則既孕防變，已病早治。中醫婦科名家羅元愷[30]教授也主張滑胎者未孕前即開始調理。現代醫家王采文等[31]主張孕前調理，以培胎元; 孕后安胎，以固胎元的原則。并將養血活血安胎法貫穿其中。也有臨床研究發現，滑胎患者孕前開始治療干預，其療效明顯優于孕后干預[32-33]。

復發性流產現在發病率呈逐年上升趨勢，病因多樣，治療困難。在作者看來，一個腎虛，一個血瘀為其主要病機，特別是易栓癥導致復發性流產更為貼合。治療應從補腎安胎、活血化瘀出發，孕前干預為主，其活血思路與目前西醫采用低分子肝素或阿司匹林抗凝治療一致，是有故無殞亦無殞也，但也應注意在活血藥物使用時應遵循“衰其大半而止”的原則。

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2017-05-27

馬慶良

R 714.21

A

1672-2353(2017)21-232-03

10.7619/jcmp.201721097