怔忡臟腑辨證的內涵與體會

高嘉良 陳 光,2 何浩強,2 董 艷 王 階

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053； 2 北京中醫藥大學，北京，100029)

理論研究

怔忡臟腑辨證的內涵與體會

高嘉良1陳 光1,2何浩強1,2董 艷1王 階1

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053； 2 北京中醫藥大學，北京，100029)

心律失常是心血管的重要疾病，是多發疾病，也是常見伴發疾病。其中，心悸是其臨床常見癥狀，而怔忡是心悸的一種類型。中醫藥治療心悸歷史悠久，方法獨特，療效良好。本文立足臟腑辨治怔忡，分別從以肺論治、以肝論治、以脾胃論治、以腎論治、以膽論治5個方面，梳理主要古代文獻及醫家相關論治怔忡的機制與治法，并認為在治療怔忡中，應先補養心臟，再根據各臟腑病癥及變證，或以清熱，或以溫陽，或以調神，或以化痰活血之類，治療中不必泥執古書，因病情而隨證治之。

怔忡；臟腑辨證；心；五神

心律失常是心血管的重要疾病，是多發疾病，也是常見伴發疾病。以房顫為例，心悸是房顫的常見癥狀之一。其逐年高發的患病率可因突發而致猝死，或是持續發生累及心臟而致其衰竭，已成為威脅人類生命健康的常見疾病。歐洲40歲以上的男性患有房顫的風險高達26%[1]。針對房顫，抗心律失常藥物及射頻消融術等手段的使用在治療癥狀中具有重要作用，但存在的局限性和不良反應[2]仍是當前臨床和研究中需要思考和解決的問題。中醫藥治療心悸歷史悠久，方法獨特，療效良好。近年來諸如穩心顆粒、參松養心膠囊等中成藥的使用，使中醫藥在防治心律失常得到世界范圍的關注[3-4]。根據心律失常的癥狀，可歸屬中醫“心悸”“怔忡”范疇。而心悸包括驚悸和怔忡，怔忡有別于驚悸。驚悸發生常因感受驚恐、惱怒等外來刺激而成，時作時止，病勢短淺；怔忡發生每由內因而起，并無外驚，心中惕惕，稍勞即發，病情深重。《醫學正傳》[5]記：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，募然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也訓”。怔忡發生病位在心，五臟相通，移皆有次，心為五臟六腑之大主，怔忡發生亦與他臟相關，故在臨床辨治怔忡，立足臟腑辨證，審癥求因，提高其臨床療效。

1 以肺論治

心肺二臟，位置毗鄰，經絡相連，其中肺脈居于心之上，有心之蓋之說。肺主營衛之氣，又主宗氣，朝百脈，助心行血，主治節，調心有節。怔忡發生，可與營衛失調，或是宗氣泄散有關，從肺而論，體現心肺相關。

1.1 經循邪擾，營衛失調 此有二解，其一心有系絡，上系于肺，百脈皆由肺以聚于心，由心以達四肢百骸。肺經感邪，可傳經于心絡，而致邪擾心脈，發生怔忡；其二，肺主一身之氣，肺氣有養則清肅之令下行，足以制肝木之旺，肝木不以下克脾土，脾土得令，自能運化津液上輸于心，而后心君安靜無為，何有怔忡。清初陳士鐸在《辨癥玉函》[6]提出安止湯治療怔忡就是一范例,并認為辨證怔忡應分上下，怔忡上病者應緣于肺金失令，故選用安止湯合調肺肝脾心四臟。《醫學集成》[7]也有類似觀點：“肺氣清則心安，肺氣擾則心跳”。肺主氣包括營衛之氣，氣血相隨，循行表里，肺氣充沛，宣降適度，心臟才能發揮行血之能，而營衛失調，氣血失和，導致心失所養而發生怔忡。出自《傷寒雜病論》的桂枝甘草龍骨牡蠣湯就是以調和營衛為治法之一治療怔忡。綜述桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心律失常的進展[8]，認為其在治療快速和慢速心律失常具有臨床證據，并可能通過調節離子通道，改善應激狀態的發面發揮作用。

1.2 治節失制，宗氣泄散 十一臟中，肺為相傅之官，治節出焉，負責維持人體臟腑功能有節制及有秩序的運行，其中心者神明清靈，開闔有時，心搏節律的正常需要肺之治節所控制。治節失制，宣降失度，行血無力，影響心脈，以致出現怔忡。同時，宗氣作為心肺共同生理活動的產物與動力，貫走心脈，亦在該環節發揮重要作用。《素問·平人氣象論》里寫到：“胃之大絡，名曰虛里，出于左乳下，其動應衣，宗氣泄也”。倘若肺氣虛弱，宗氣生產減少，以致無力助心行血，即可出現心臟搏動無力或節律失常等癥狀。張景岳認為怔忡之類為陰虛勞損，陰虛于下，宗氣無根而氣不歸原，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁，并提出養氣養精，滋培根本之法。張錫純于《醫學衷中參西錄》[9]記有大氣下陷兼消食證一例，其癥見：“……一日之間，進食四次猶饑，饑時若不急食，即覺怔忡。且心中常覺發熱……”，并予宜升補其胸中大氣，兼用寒涼之品以清其伏氣所化之熱，后自評其效果而言：“心機之跳動，亦為大氣所司也。今因大氣下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心機之跳動亦受其病，而脈遂遲也”。

此外，《靈樞·天年》記載：“何者為神?血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。景岳曰：“陽神曰魂，陰神曰魄”，神與魄相互聯系，魄又接受神的統率，主持于心。其又在《類經·藏象》提到：“魄之為用，能動能作，痛癢由之覺也”。心藏神，肺藏魄，魄屬于神中之一種，神魄失調亦可引起怔忡。

2 從肝論治

心肝二臟，母子相生，經絡相通。心血通暢，肝有所藏。肝疏泄有度，氣機條暢，資助心血運行。倘若肝藏血失職，疏泄不利，或陰陽失調，風生痰擾，心失所養，心無所主，而發生怔忡。

2.1 藏血失職，疏泄不利 肝藏血之職，一者儲藏血液以資助心血充盈，二者調節血量可保持血運有序。肝血虛少，藏血失職，母不生子，資養空虛，血運失常，不能養心，而生怔忡。同時，血脈以通為順，肝主疏泄喜條達，心血之運行有賴于肝氣之疏泄功能協調。《薛氏醫案·求病臟》[10]記：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。由于情志內傷，肝疏泄不利，氣機失調，心氣郁滯，血行不暢，心神失養，怔忡而發。其中，肝疏泄不利可有不及和太過之別，或伴有胸膈滿悶，或噯氣太息，或怫郁惆悵等癥狀，在治療亦有不同。疏泄不及者，肝郁致悸，《傷寒論》所記：“其人或咳,或悸……四逆散主之”，可予以疏肝理氣為主要治法，伴有肝郁化火者，佐以清肝解郁之法；在治宜疏肝和營，解郁化痰，可用消遙飲等方。疏泄太過者，有肝陽上亢之象，可予以平肝潛陽為法，可選鎮肝熄風湯等。運用具有疏肝健脾的逍遙散[11]加減治療早搏(柴胡15 g、白芍15 g、云茯苓15 g、當歸15 g、白術10 g、炙甘草15 g、薄荷5 g、丹參15 g、朱茯神15 g、川芎10 g、龍齒15 g、黃連5 g)，在改善心率和減少早搏發生具有臨床意義。

2.2 相火內動，化風乘心 肝臟相火內寄，心體操用神機，心動則相火亦動，肝木與心火相為煽動，肝陽浮越不潛，可出現徹夜不寐，心悸忡怔，脈弦滑數，左寸關長直等癥狀，并可取丹參、陳皮、茯神、菖蒲等方藥予以宜清心和胃，佐以平肝。怔忡者心動不安，其發生亦具有內風的特點。諸風掉眩，皆屬于肝，肝為風木之臟，賴血以滋養，若肝體素虧，木火偏亢，復加郁勃，肝陽愈耗，則厥陰升騰化風，沖肆橫逆，乘心扼胃，胃逆不降，心悸怔忡，眩暈，應立平肝瀉木，和胃安神為治法。古今治風之法甚多，其中使用風藥是一特點。出自《千金方》中的防風丸補虛調中，即是通過防風為主兼木通同入手足太陽，引人參、獲神等味歸就心與小腸，治脈虛悸跳不定。除上，肝舍血藏魂，隨神往來者，謂之魂。心肝二臟因情志影響神魂，亦可發生怔忡。在治療怔忡時，選用諸如龍骨、牡蠣等皆是取其之意。

3 從脾胃論治

心與脾胃，火土互用，經絡相貫，氣血相生，氣化相依。五臟皆有脾氣，脾運行水谷，化津液以灌溉肝心肺腎之四臟。然脾病不能為胃行其津液，或為火土失用，氣血不調，心脈失養，或為陰火內生，諸邪遂擾，以致怔忡。

3.1 火土失用，氣血不調 怔忡病機不外虛實兩端。虛者常見氣血虧虛，實者常為瘀血、痰濁、水飲等，兩者的發生又責于心脾二臟。《素問·經脈別論》里記：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。從氣血角度看，心脾二臟母子相濟，是氣血得以化生的重要基礎，又決定血液的正常運行。思發于脾而成于心，倘使思慮過矣，勞傷心脾，心脾氣血虧虛，生化無源，心脈失養，漸成怔忡。《難經》云：“損其心者益其榮，法當專補真血”。血若富，心主有輔，無不愈者”，故應以益氣補脾，養心補血為法，《嚴氏濟生方》中的歸脾湯及《傷寒論》中的小建中湯就是可選之方。從血瘀、痰濁及水飲角度講，心主血，脾統血，七情過傷，血少不能養其真臟，加以協飲所致，或停飲而氣郁以生痰濁，脾失健運，日久生瘀，堙塞中脘，怔忡皆由此作。《傷寒論》127條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”以及《濟生方》里記載用茯苓飲子治療痰飲蓄于心胃引起怔忡不已就是一范例。而在《奇效良方》[12]更是將治法概括為：“然治之法，必須養其心血，理其脾土，凝神定志之劑以調理”。從調理脾胃[13](半夏、川連、枳殼、竹茹各10 g，水蛭粉(沖服)4 g，茯苓15 g,甘松20 g等)治療難治性室性心律失常54例，總有效率68.5%，并在縮短平均RR間期，改善HRV指標方面具有優勢。

3.2 陰火內生，諸邪遂擾 中氣不足，陰火內生。陰火可以理解為是病理相火，其發生內傷脾胃是前提，以伴有熱象及脾虛同時出現為特點。李東垣《內外傷辨惑論》[14]中：“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也……”。陰火為患，可伴多種熱象，其一可表現為胃熱之象。胃者土也，聞木音而驚，又有胃火強梁，上攻于心，而跳躍者。其心下如筑墻然……以手按其心下，復有氣來抵拒。此為心下有動氣，治宜大瀉心胃之火，瀉心湯主之，或玉女煎加枳殼、厚樸、代赭石、旋覆花以降之，再加郁金、莪術以攻之，使血氣火三者皆平。陰火內生，除具有熱象外，其常因元氣不足，脾虛而生痰濁、血瘀等諸邪遂擾心神，以成怔忡。對于陰火的治法，應注重權變，除以甘溫除熱為法之一，對于急證者，如《內外傷辨惑論》[14]所記“如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮固則愈”。

4 從腎論治

心為火臟，腎為水臟，水火者，陰陽之兆也。人論陽統于陰，心本于腎，心陽需腎陽之溫煦，心陰靠腎精之充盈，所以景岳云：“上不寧者，未有不由乎下”。怔忡久患不愈者，多為心腎不交，水火失濟，或兩臟精神失用互相影響而成。

4.1 心腎不交，水火失濟 心腎二臟，水火相濟，職權有度。心火下降，溫養腎水，腎陰上濡，腎陽上載，心陽得振，心陰得潤。清代吳澄在《不居集》[15]里提到：“虛損之人，陰虧于下，元海無根，氣浮于上，撼振胸臆，是心不能下交于腎，腎不能上交于心，則筑筑心動，惕惕恐畏，為怔忡驚悸者有之”。同時，心血不足，腎之虛衰，亦可成上下失濟而發怔忡。《時方妙用》[16]里記“其原于腎水不足不能上升，以致心火不能下降，大劑歸脾湯去木香加麥冬、五味子、枸杞子，吞都氣丸。如怔忡而實，挾包絡一種有余之火兼痰者，則加生地黃、黃連、川貝之類以清之。”除此之外，怔忡發生多與悲思憂怒等情志有關，因此在《類證治裁》[17]里寫到：“患者非節勞欲，攝心神，壯膽力，則病根難拔”，并提出“治者務審其病情而調之”，如心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐、或因大驚猝恐，神志昏亂者，七福飲，甚者大補元煎；如腎水虧，真陰不足致怔忡者，左歸飲；如命火衰，真陽不足致怔忡者，右歸飲。如三陰精血虧損，陰中之陽不足，而致怔忡驚恐者，大營煎或理陰煎。同時，在《辨癥玉函》[18]里用消煩湯治療因腎水耗竭，心腎交困，痰氣作祟引起的怔忡時生不止。

4.2 精神失用 心藏神，腎藏精，精舍志，神生于精，志生于心，精神互用，精神內守，亦有心腎既濟之義。《推求師意·雜病門》[19]：“心以神為主，腎以志為主……凡乎水火既濟，全在陰精上承，以安其神；陽氣下藏，以安其志。不然，則神搖不安于內，陽氣散于外；志感于中，陰精走于下”，并在治療上主張：“驚者必先安其神，然后散之則氣可斂，氣斂則陽道行矣”。明末王綺石在《理虛元鑒》[20]認為“精、氣、神，養生家謂之三寶，治之原不相離”，治療怔忡，指出：“安神必益其氣，益氣必補其精”，而這一觀點也是臨床中諸如天王補心丹等方藥運用于治療怔忡的體現。

5 從膽論治

心者，君主之官，神明出焉，膽者，中正之官，決斷出焉，十一臟取決于膽。膽位于脅下，寄附于肝，有相火依附，又通過別經與心相通。膽主樞機，司開合，氣溫和，性喜調達，是陽氣上下升降的通道。膽氣暢達，開合得宜，升降通暢，臟腑才能安和。膽氣虛弱或膽氣實熱，或是痰熱邪擾，皆可出現怔忡。

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之”。從膽論治怔忡主要有二：其一，膽氣虛弱，相火內虧，決斷失職，樞機不利，心氣失和，而成怔忡。如《奇效良方》[21]寫到：“動之為病，惕然而驚，悸之為病，心下怯怯，如人所捕，皆心虛膽怯之所致也……驚悸不已，變生諸證。或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢水腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，皆心虛膽怯之候也。若膽氣虛寒，用茯神湯”；其二，由于膽氣虛弱，其職失常，六淫七情，或是痰飲等邪郁久化熱，亦可引發成怔忡。明代李梴在《醫學入門》[22]提到：“心與膽相通，心病怔忡宜溫膽”。若膽氣實熱，可用酸棗仁丸、溫膽湯等。

同時，雖然怔忡有別于驚悸，但驚悸日久可成怔忡，而怔忡日久者又易感外邪而生驚悸。膽氣虛弱，驚氣入膽，亦可生怔忡之侯。《醫學正傳》[23]論治怔忡提及：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽……若夫二證之因，亦有清痰積飲，留結于心胞胃口而為之者，又不可固執以為心虛而治。醫者自宜以脈證參究其的而藥之”。此外，相火熾則君火亦炎，若膽氣升發太過，相火上炎而擾動君火，而生怔忡。《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯即可和解少陽之邪熱，鎮驚安神以除胸滿煩驚，亦是臨床常用治療怔忡的方藥。

6 結論

以上論治，雖有肺、肝、脾胃、腎及膽的臟腑之分，然心為五臟六腑之大主，亦不能忽略對本臟的論治。任物者謂之心，心之所藏者神，神之所養者血，魄、魂、意、志四神，需心藏神之能正常才能各有所職。倘若心氣血虛弱，神無所依，諸證自生。因此在治療怔忡中，應先補養心臟，再根據各臟腑病癥及變證，或以清熱，或以溫陽，或以調神，或以化痰活血之類，治療中不必泥執古書，因病情而揣摩之，隨證治之。

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(2016-08-08收稿 責任編輯：徐穎)

Connotation and Experience on Treatment of Palpitation Based on Syndrome Differentiation of Zang-fu Viscera

Gao Jialiang1,Chen Guang1,2, He Haoqiang1,2,Dong Yan1, Wang Jie1

(1Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofTraditionalChineseMedicine,Beijing100053,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Arrhythmia is common, which is an important cardiovascular disease and a usual disease associated with others. Palpitation is a clinical symptom. TCM used unique methods to treat palpitation with a long history and good clinical effect. Based on the syndrome differentiation of zang-fu viscera, this paper discusses the mechanism and therapy on the palpitation from 5 aspects according to main Chinese ancient literatures, treating from the lung, the liver, the spleen and stomach, the kidney and the gall bladder. And in the treatment of palpitation, nourishing the heart should be the first, and according to the syndrome differentiation of zang-fu viscera choose therapy of clearing heat, warming Yang, activating blood circulation or resolving phlegm and others. The treatment should be based on syndrome differentiation rather that theories of the book.

Palpitation; Syndrome differentiation of zang-fu viscera; Heart; Five-spirits

中國中醫科學院博士研究生創新人才培養基金項目(編號：CX201603)；證候類中藥新藥療效評價方法研究(編號：201207009)

王階(1956.01—)，男，博士，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：中西結合心血管疾病研究，E-mail：wangjie0103@126.com

R241.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.009