RSNA2016介入放射學

趙凌云， 王梓， 康振， 徐安輝

RSNA2016介入放射學

趙凌云， 王梓， 康振， 徐安輝

2016年RSNA年會上收錄的研究報告集中反映了介入放射學領域的最新研究進展及新的研究熱點，綜合起來仍然可以分為經血管介入治療和非經血管介入治療兩大類；此外對于介入治療的療效評估也有一些新的研究進展；同時，X線導向下介入治療中的輻射劑量研究是一個新的熱點。

肝腫瘤； 門靜脈癌栓； 深靜脈血栓； 前列腺增生； 射頻消融； 微球栓塞； 肝動脈化療栓塞； 門靜脈栓塞術； 錐形束CT； CT引導下肺穿刺活檢； 球囊擴張術； 經皮椎體成形術； 輻射量

2016年RSNA年會介紹了許多介入放射學領域的研究熱點及最新進展，本文按照經血管介入治療和非經血管介入治療及放射防護與輻射控制三大類，分別進行概述。

經血管介入治療

1.肝癌的介入治療新進展

本文按照TACE聯合微波或射頻消融術治療肝癌、微球栓塞治療肝癌、肝轉移瘤的介入治療和肝癌介入術后療效評估這四個方面進行討論。

Wang等研究發現對于難以切除的大肝癌，經肝動脈化療栓塞(TACE)聯合射頻消融(RFA)較單純TACE治療能延長患者的整體生存率，提高腫瘤反應率并降低治療次數。Loriaud等對144個鄰近大血管的HCC結節(直徑≤5cm)分別采用微波治療(MWA)、非接觸多極射頻消融(NTmbpRF)和單極射頻消融(MonoRF)治療，并對比分析了三種方法治療HCC的療效，結果表明微波治療和非接觸多極射頻消融技術均可以控制腫瘤的局部生長，非接觸多極射頻消融還可以降低腫瘤種植轉移和肝段內侵襲的風險，可作為首選治療方案。

Lu等對合并門靜脈癌栓的肝細胞肝癌患者采取了門靜脈放射性粒子支架+TACE聯合治療方案，通過觀察測量技術成功率、血栓再通成功率、支架開放成功率、總體存活率和并發癥發生率這五個方面，評估放射性粒子支架用于治療門靜脈癌栓的安全性和初步療效。結果表明，放射性粒子支架放置是一種很有前途的技術，可能延長患者的總體生存受益。Gorodetski評估保存外周門脈分支開放在TACE治療肝癌合并門脈瘤栓患者中的作用，納入74例肝癌患者，結果顯示對于Child-Pugh A/B、腫瘤負荷≤50%、無肝外轉移的患者，保留外周門脈分支是延長生存的一個預后因子，ECOG PS>2合并門脈、肝靜脈侵犯是影響預后的危險因素。

Kim等將索拉菲尼和三碘苯甲酸包裹形成共聚微球，直徑約(28.5±2.1)μm，索拉菲尼的包裹率為58.20%，該微球包裹的成分為5.11%索拉菲尼和23.15%碘，藥物釋放試驗顯示索拉菲尼在第1、4、28天時分別釋放35.07%±0.59%、46.64%±1.32%和67.41%±5.00%，并能顯著降低腫瘤生長率，具有抗腫瘤、抑制血管生成和可成像的優點。Chegai等對72例HCC患者采用可降解淀粉微球行肝動脈化療栓塞術(DSMs-TACE)，治療3次，每次間隔4～6周，治療前后分別進行臨床和生物化學指標的評估。結果表明，DSMs-TACE是一種安全、有效的HCC治療方法，其全身毒性低且并發癥少。Abdel等對67例接受了極微小(75μm)載藥微球治療患者的臨床預后進行分析，結果表明75μm Ocozene載藥微球用于TACE治療不可切除HCC的效果佳(完全有效24%、部分有效78%、疾病控制88%)，且毒副作用小。因此，7575μm Oncozene載藥微球治療不可切除HCC是一種可進行影像學監測、短期預后佳、安全且毒副作用小的有效治療手段。

Goerg等對18個反復發作、難以手術切除的肝內膽管細胞癌患者進行了共45次多藥(細胞毒性藥物順鉑、絲裂霉素C、阿霉素)聯合的DSMs-TACE治療，研究表明多化療藥聯合的DSMs-TACE可有效控制反復發作、難以手術切除的肝內膽管細胞癌。

Franceschi等比較研究了雞蛋清分別吸附18F-FDG和球形納米碳顆粒后蛋白變性時間的變化，發現二者均可縮短蛋清蛋白變性的時間，且吸附的球形納米碳顆粒可顯著縮短蛋白變性的時間。從而證明，采用納米碳顆粒輔助的微波治療探針的微波能量可更快地轉化為熱消融能量，有助于縮短腫瘤消融治療的時間，有利于腫瘤的治療。

Bigot等收集了在8只豬中運用球囊封堵肝總動脈后肝動脈血流動力學的變化，結果表明，在放置球囊后肝內動脈血流速度以及血流收縮的變化幅度均顯著減低，有利于置入磁性載藥微球。因此，聯合運用球囊封堵的磁共振導航下的肝臟化療栓塞術能夠減少化療藥物栓塞帶來的副作用，提高患者的護理情況。

Mleux等對介入術中雙期錐形束CT(DP-CBCT)對肝轉移瘤檢出率與傳統增強CT(CECT)進行了對比研究。29例患者中，18例(62%)檢出率相同。與CECT相比，DP-CBCT對超過30%的病例能顯示更多轉移瘤、病灶直徑更大且邊緣強化更明顯；同時，DP-CBCT可以直接指導治療方案的制訂。Zhou等將來自5個醫療中心的II～III期結直腸癌患者分為兩組，一組在術前接受了肝臟以及局部血管化療栓塞術(PHRAC)，另一組則僅接受手術治療。對照研究結果表明，與單手術組患者相比，術前接受PHRAC治療能夠減少和延緩肝臟轉移的發生，提高III期結直腸癌患者的生存率。

Ronald納入TAE治療的25名LIRADS-5或穿刺確診的未經治療的HCC患者，發現IL-6首先顯著升高隨后降至正常水平，PDGF-AA和 PDGF-BB表達可見短暫性下調，TGFβ-2首先下調隨后TGF-1表達增加，TSP-2在2周時可見持續性高表達。有趣的是VEGF-D在TAE術后2周高表達，而VEGF-A僅短暫性變化，TIMP-1、ICAM-1、PLGF和VEGFR-2、VEGFR-3在TAE后早期和至少2周表現為持續的上升而VEGFR-1變化不大。OPN和VCAM-1在TAE后高表達且至少持續4周時間。Kang等對407例肝癌患者進行了載藥微球化療栓塞術(DEB-TACE)，術后檢測其血清膽紅素含量，并對其生存狀況進行相關性分析，結果表明血清膽紅素含量的高低與DEB-TACE患者的生存狀況并沒有相關性，認為血清總膽紅素的升高并不能作為肝癌患者接受DEB-TACE的禁忌證。

Giulia等收集了19例接受了選擇性內部放射性栓塞治療(SIRT)的HCC患者，通過運用雙能CT測定腫瘤的碘攝取容量(VIU)來評估其治療效果。結果顯示，通過碘攝取容量可以對接受SIRT治療后有或無反應的患者進行區分，可以作為評估SIRT治療HCC 療效的指標之一。Ji等回顧性分析了53例接受了TACE的侵襲性或多發性HCC患者，通過MRI平掃以及增強，計算肝臟腫瘤增強效應(ETB)，并比較TACE前、后ETB的差異及其相關患者預后生存情況，結果表明TACE術后肝臟的ETB效應明顯減低，以ETB的差異作為界值，有效和無效者之間的生存期存在明顯差異，因此，ETB值可以被用于評估侵襲性或多發性HCC患者接受TACE后的治療效果以及預測患者生存情況。Kim等對20例接受了TACE治療的HCC患者，在術后1個月對所有28個病灶進行了C臂CT檢查評估間質血流容量(PBV)，以及多期增強CT掃描對其邊緣復發情況進行評估(以碘油沉積的變化情況為評估治療)。結果表明，消除了邊緣硬化效應的干擾，PBV值對于TACE術后HCC的邊緣復發情況的評估明顯優于多期增強CT，且曝光劑量更低、更易于對患者進行隨訪。

2.門靜脈介入治療新進展

Lakhoo等將16只兔子分為兩組，分別進行門靜脈栓塞術和隔離分區的門靜脈栓塞術，隨后觀察殘余的肝尾葉代償性肥大程度，測量指標為殘余尾葉與全部肝臟的重量比以及Ki-67指數，結果表明進行隔離分區的門靜脈栓塞術后，殘余肝尾葉的生長更快、更大。

Kwon等對1294例肝移植后發生門靜脈狹窄或栓塞的患者行經皮肝穿刺介入治療，包括血管內球囊成形術、球囊成形+支架植入術。研究表明血管內球囊成形術伴或不伴支架植入術是一項安全、有效的治療方法，且對肝移植術后門脈狹窄或栓塞的治療具有遠期療效。

Lee等對十二只約克郡豬在磁共振血管成像引導下行經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS)，研究結果表明MRI引導的TIPS是一項安全、可行且具有可重復性的方法，具有單次穿刺成功率高且X線暴露量極低的優勢。Ghosh等對115例接受TIPS治療的慢性肝病患者進行追蹤隨訪，觀察其生存期及死亡率，結果表明TIPS手術不會增加患者發展為HCC的風險。Zhou等對2731名住院接受TIPS手術的患者進行研究，根據其每年接受TIPS治療的次數分為五組，并研究其死亡率，結果表明，住院期間每年接受TIPS手術少于10次的患者死亡率更高。Kim等回顧性分析了306例接受了TIPS手術的患者的病例記錄，根據術前患者的血小板計數將患者分為四組，計算TIPS手術前后患者的血小板計數以及門體靜脈系統壓力梯度的變化。結果表明：TIPS術前血小板計數是提高術后血小板計數的重要指標，TIPS術后血小板計數與術后門體靜脈壓力梯度的減小程度呈負相關，可作為TIPS術后HVPG改善程度的指標。

Baba等選取了134例合并門靜脈壓力梯度差(HVPG)的慢性肝病患者，采用ROC曲線對比分析了多項實驗室檢驗指標對HVPG >10mmHg的預測能力。結果表明，白蛋白和血小板計數與HVPG有很好的相關性，HVPG>10mmHg提示慢性肝病患者預后不良。

3.靜脈血管介入

Sun等通過評估131例頭頸部癌患者置入的133個完全植入性靜脈輸液港(TIVAPS)的臨床預后以及并發癥的情況，結果發現該裝置在腋靜脈內導致的并發癥發生率較低(0.017)，因此，對于頭頸部癌患者而言，腋靜脈TIVAPS術可以作為一種安全的治療手段替代目前應用的頸內靜脈置管。Soriano等通過分析110250例進行了胸部輸液港置入的患者術后第16天和第30天的感染率，發現運用預防性抗生素并不能降低感染率，并且大部分的感染均發生在術后16天以內。

Perrault等運用多元回歸模型(MRM)對兩個醫院(1990-2010年、2005-2010年)左側腎上腺靜脈采血(AVS)的結果進行醛固酮激素分泌偏側性分析，并通過與實際右側腎上腺采血結果進行比較，發現在不同醫院之間，該多元回歸模型對無右側腎上腺采血結果進行醛固酮分泌激素的偏側性分析結果并無明顯差異，因此當無法采集右側腎上腺靜脈血液時，可以運用該模型對醛固酮分泌的偏側性進行外部檢驗。

Kariya等對12例患者通過運用經靜脈逆行胸導管造影，結果表明微導管能夠通過胸導管與靜脈之間的連接通道，而難以到達呈叢狀分布的胸導管頸部，因此，經靜脈逆行胸導管造影可以作為診斷和治療乳糜漏的一種可靠安全的手段。

Daley探討重復的超聲檢查對于深靜脈血栓(DVT)的必要性，7314例接受超聲檢查，DVT檢出率為14.1%，其中2309例患者接受再次的超聲檢查，DVT的檢出率為2.3%，主要發生在惡性病變患者(8.8%)及既往有DVT病史的患者中(6.1%)。證實了重復的超聲檢查在懷疑DVT患者中的價值。

4.脾動脈栓塞

Moosavi等對63例鈍性脾外傷患者進行脾動脈栓塞治療，其中30例采用明膠海綿進行臨時栓塞，33例采用金屬彈簧圈行永久性栓塞。兩組患者在治療成功率、并發癥發生率等方面都沒有差異性，兩組栓塞術后脾臟體積均略膨大；不過使用臨時栓塞劑的手術時間顯著低于永久栓塞組(33 vs 53min，P=0.02)，說明使用臨時栓塞劑優于永久栓塞物質，因為盡快糾正患者低血壓狀態是很重要的。

Hill等對164例因化療出現血小板減少癥的癌癥患者行部分性脾動脈栓塞術，栓塞物質為明膠海綿混合80mg慶大霉素，中位隨訪時間394天，治療成功率為81%，嚴重并發癥4%，治療有效者表現為血小板數量持續增加、脾臟體積縮小，治療無效者則在最初出現前述表現后，約在180天左右又出現血小板數量減少，脾臟實質再生長。治療失敗的因素包括過大的初始脾臟體積和過低的血小板數量。

5.消化道出血的介入治療

Minneapolis等對137例消化道出血的患者在DSA術前運用锝99標記的紅細胞(TRBC)行SPECT/CT顯像來明確消化道出血的位置，結果表明，TRBC SPECT/CT能夠輕度提高消化道出血的定位診斷準確性，并且能夠提供出血的精確解剖學位置，對接下來的DSA檢查和治療有一定的指導價值，可減少操作過程中的輻射劑量。

6.良性前列腺增生的介入治療

Salsano等采用100和200聚乙烯醇顆粒栓塞治療106例前列腺增生患者，入選標準為：經6個月以上治療無效的中、重度下尿路癥狀，前列腺體積≥40mL，國際前列腺評分(IPSS)≥19或生活質量評分(QoL)≥3，尿流峰值<12mL/s或急性尿潴留。以IPSS下降超過4分為標準，治療后3個月和12個月臨床成功率分別為81.3%和78.6%，前列腺體積平均下降25%，術后3個月膀胱殘余尿量由187.4mL下降至149.7mL，12個月時又增加為159.8mL；尿流峰速由15.7mL/s增加到19mL/s(術后3個月)，又回落至15.9mL/s(術后12個月)。

7.子宮動脈栓塞及子宮術前球囊預置術

Islam等進行了一個單中心的回顧性研究,對34例接受子宮動脈栓塞(uterine artery embolisation，UAE)的患者,術后記錄其病人自控鎮痛方法和疼痛評分, 結果顯示，子宮動脈栓塞術后患者的疼痛峰值為術后2小時，隨后疼痛水平和嗎啡需求量顯著降低。Malong等收集了16例(12例患有子宮肌瘤)進行了4D血流MRA檢查患在的資料，結果表明，子宮肌瘤患者髂內/外血流速率明顯高于正常人，而子宮肌瘤栓塞術(UFE)后肌瘤體積明顯減小的患者髂內/外動脈的血流速率比值明顯減低，而肌瘤為明顯偏側供血的患者，其主要供應側與非供應側的髂內動脈血流流速比值明顯升高。因此，4D-MRA測量的血流流速能夠作為評估UFE治療效果的一項可靠指標。Smaldone等發現在有癥狀的子宮肌瘤患者中，UAE術后給予GnRH可以使壞死區域吸收更快，促進子宮壁的恢復。

胎盤植入的患者接受剖腹產過程中，經常容易發生危及生命的出血，目前的球囊阻斷髂動脈是潛在的治療方法，但將球囊放置在何處尚有爭議。Kondo等研發了一種雙球囊導管，可阻斷髂總動脈、髂內動脈或同時阻斷兩者。他們在豬身上進行的研究顯示，分別阻斷雙球囊、近端球囊和遠端球囊后，導管尖端的壓力分別降低了37.1%、31.2%和30.9%，側孔的壓力分別降低了39.6%、32.7%和1.9%，顯示了比傳統球囊導管更穩定、安全和有效的優勢。

非血管性介入治療

1.CT引導下肺穿刺活檢術

Miyazaki等收集了行CT引導下穿刺活檢的350例磨玻璃結節患者的相關資料，結果表明≤20mm的磨玻璃結節中有80%是惡性的，其中侵襲性癌的比例約為20%。Bingham等收集了2013年9月-2014年12月共252例行CT引導下肺穿刺活檢患者的病例資料，分析肺出血和阿司匹林的使用情況，結果表明當病灶距離胸膜位置越遠以及病灶的體積越大，術后出血的危險因素越高，而在活檢術前4天內停用阿司匹林并不是術后出血的危險因素。

2.膽道狹窄介入治療

Camprubi等對22例術后膽道狹窄引起的復發性膽管炎患者進行研究,經皮植入可生物降解的膽道支架，隨訪并分析其技術成功率、療效及并發癥。結果表明經皮的可生物降解膽道支架植入術是一項新的治療良性膽道狹窄的方法，具有安全和有效的特點。

3.胃腸道疾病介入治療

Kim等回顧性分析了62例放療所致食管狹窄患者的資料，認為球囊擴張治療是一種安全有效、遠期效果好的方法，狹窄復發的危險因素包括：從放療到狹窄發生間隔≥6個月、狹窄段位于頸段食管、狹窄段長度≥2cm等。Kim等采用一種新型外覆膜支架治療食管良、惡性狹窄，這種支架兩端帶有凸緣以防止支架移位，結果表明這種支架治療惡性食管支架安全有效，支架移位率(7.1%)低于以往文獻報道；該支架也可用于治療難治性良性食管狹窄，不過支架移位率略高(36.4%)。Kim等采用三種不同方法在透視下移除治療食管惡性狹窄的可回收自膨式金屬支架128例(137個支架)，認為影響支架回收成功率的不利因素包括支架近端肉芽組織、支架位于上段食管和狹窄長度超過8cm等。

Tsauo等采用部分覆膜自膨式金屬支架(SEMS)治療胰腺癌所致胃十二指腸狹窄75例，與傳統外科胃空腸吻合術比較，SEMS在臨床與技術成功率、并發癥、再次治療率等方面與胃空腸吻合術相仿，通暢率與生存率也相仿，恢復進食所需時間與住院天數方面SEMS優于外科手術。Tsauo等進行了一項持續15年的研究，采用球囊擴張治療粘連性小腸梗阻，臨床成功率為87.2%，復發率約26.5%，中位復發時間47d(20～212d)。

4.腎臟腫瘤的介入治療

Sedaghat等報道了接受冷凍消融治療的285例T1期腎細胞癌患者的隨訪結果，初治有效率為97.8%，總體并發癥為14%，患者中遠期預后良好。Diehl等回顧性分析了8例孤立腎合并腎腫瘤的患者接受不可逆性電穿孔治療(IRE)后,通過觀察磁共振信號強度改變、肌酸酐值和估算的腎小球濾過率的動態變化，結果表明IRE治療孤立腎腎腫塊是安全、可行的，它有助于保留腎功能并在后期隨訪中預測腫瘤的結果。

5.經皮椎體成形術

Pan等對2007年1月-2013年12月間的241例椎體壓縮性骨折(VCFs)患者的身高以及駝背恢復情況進行了評估，結果表明，進行了經皮椎體成形術(PVP)的患者的身高以及駝背情況明顯優于未行PVP手術的患者。因此，PVP是一種簡單可靠的治療VCFs患者的治療方式，并且可以通過身高以及駝背恢復的情況對其預后進行評估。Meta分析顯示椎體后凸成形術能更有效的緩解疼痛，可在術后1～3d見效，同時較基線的功能狀態可明顯提高，從術后1～3d持續長達一年，未見骨水泥滲漏并發癥的提高。

放射防護與輻射控制放射防護與輻射控制

透視導向下的介入治療中醫師與患者的射線輻射量是最近的研究熱點，Morrison等對640例平均年齡47.5歲的介入醫師做了一份完整問卷調查，87.5%在調查前12個月內有肌肉、骨骼損傷癥狀，59.7%與介入工作有關，其中頸、肩痛發病率是正常對照人群的兩倍，過高的體重指數和女性從業者發病率明顯較高。介入醫生術中所受散射劑量與X線輻射總量、投照部位、醫生與患者距離、是否有附加鉛屏等有關。

Jeukens等將C臂上安裝計量儀測量輻射劑量作為參照，頭部和膽系介入治療時，醫生所受輻射量為C臂劑量的6%至48%，腹部介入醫生所受輻射量相比頭部可減少84%。此外，輻射劑量與輻射區域距離有關，距離從1.8英尺到2.7英尺輻射量可以降低63%，醫生軀干旋轉90度，所受輻射量差別達90%；射線保護裝置可以使輻射量下降97%。Sailer等在另一項研究中對不同介入手術比較后得出結論，主動脈介入治療中劑量面積乘積(DAP)最大[(126.5±157.8)mGy·cm2]，其次是腎動脈介入治療[(96.3±83.3)mGy·cm2]和各種靜脈再通治療[(65.2±73.2)mGy·cm2]，DAP最小的是經皮胃造瘺術[(2.7±2.8m)Gy·cm2]；醫生在內臟和腎動脈介入治療中所受輻射劑量最大[(0.11±0.18)mSv]，其次是主動脈[(0.09±0.09)mSv]和靜脈介入治療[(0.05±0.14)mSv]。DAP平均構成：透視(51%)，DSA(42%)，路圖模式(5%)，3D模式(2%)；醫生所受輻射主要來自透視(60%)，其次是室內DSA(36%)、路圖模式(3%)和3D模式(1%)。

Albercht等對29例接受4D-CTA檢查的患者，通過進行多平面重組、容積再現以及最大密度投影等后處理來選擇最佳導管以及腫瘤供血動脈，從而避免進行傳統的腹主動脈、腹腔干以及腸系膜上動脈血管造影，結果表明通過4D-CTA指導進行TACE能夠顯著減少對比劑的注入以及操作時的的曝光劑量，同時能夠提高排除門靜脈栓子的診斷可信度。

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科

趙凌云(1985-)，男，山西長治人，博士，主治醫生，主要從事影像診斷與介入治療工作。

徐安輝，E-mail：ahxu@tjh.tjmu.edu.cn

R814.41；R814.43；R445.2；R735.7

A

1000-0313(2017)04-0313-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.002